สถานการณ์ โรคคอตีบของประเทศไทย และจังหวัดเลย
จากรายงาน 506 ปี 2550 – กรกฎาคม 2555
พบผู้ป่วยส่ วนใหญ่ ในพืน้ ที่จังหวัดปั ตตานี ยะลา นราธิวาส และสงขลา
และภาคอื่นๆ ได้ แก่ กาญจนบุรี 2 ราย เชียงราย 2 ราย และขอนแก่ น 2 ราย
จานวนผู้ป่วย (คน)
100
77
80
Thailand
Loei Province
60
พบในจังหวัดเลย เชียงราย
ยะลา และปั ตตานี
40
28
20
0
3
0
2550
8
12
12
0
0
0
0
2551
2552
2553
2554
5
2555
ปี พ.ศ.
SURABAYA-proven diphtheria -2011
Diphtheria re-threatening disease
Indonesia – SURABAYA
Proven diphtheria disease is still a threat to society.
In the past week, Children Hospital Soetomo treat six patients with
diphtheria. One of them died.
Prevention against diphtheria disease itself had long been done by
the government through the provision of DPT immunization. But
lately, the number of people with diphtheria in children showed a
tendency to increase.
"There are many possibilities that could be the trigger. One of them
incomplete immunization, "said Chief Hospital Children
Outbreaks in the Records….
• Diphtheria outbreak -- Russian Federation, 1990-1993.
MMWR 1993;42:840-1,847.
• Diphtheria epidemic in Ecuador. EPI Newsletter
1994;16:5-6,8.
• A diphtheria outbreak in Assam, India.
May -July 2009, a small outbreak of diphtheria in adults in Assam, India, with 13 confirmed cases, 8
males and 5 females. The mean age of the confirmed patients was 21.8 +/- 10.5 years. The case
fatality rate was 30.8%. Neurological complications were observed in one case.
• Diphtheria Outbreak -- Saraburi Province, Thailand,
1994
• Pattani and Yala – 2010/11
• Sporadic records 2006-2011 ( CR, Nan, Uttradit, Tak
etc)
Diphtheria Outbreak in an Urban City in Central Philippines, 2010
•
Five cases were identified. Age ranged from 2-13 years (median 7).
•
Majority (80%) were male. Three were relatives.
•
All had fever, sore throat and pseudomembrane.
DPT immunization during infancy.
•
Four died (CFR=80%).
•
Two cases and one contact were positive for Corynebacterium diphtheria culture.
•
What did they say, blame ? - This may had been due to the failure to report the
first case, monitor the close contacts, and the presence of susceptibles and carriers
in the area. Many defaulters were followed-up only once a month, and live in a
congested neighborhood with poor living conditions.
None had completed their
Diphtheria Outbreak -- Saraburi
Province, Thailand, 1994
•
Following the introduction of diphtheria toxoid in Thailand in 1978 and the acceleration of
vaccination efforts by the Expanded Program on Immunization (EPI), the incidence of
diphtheria in Thailand decreased substantially
•
A total of 1021 diphtheria cases were reported nationwide in 1984, compared with 25 cases
in 1993.
•
This outbreak - 18 cases during April-August 1994, three (17%) cases were fatal; nine (50%)
cases occurred among males, and the median age of persons with diphtheria was 6.5 years
(range: 2 years-37 years). Three (17%) cases occurred among children aged less than 5 years,
and 12 (67%) among children aged 5-14 years.
•
and identified carriage rates of Corynebacterium diphtheriae of 4% and 8% among
household contacts and school contacts, respectively.
Reported by: P Prempree, MD, S Chitpitaklert, MD, N Silarug, MD, Field Epidemiology Training Program, Div of Epidemiology,
Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand. National Immunization Program, CDC.
สถานการณ์ การระบาดของโรคคอตีบ
จังหวัดเลย และเพชรบูรณ์
เหตุการณ์ ทเี่ กีย่ วข้ อง
• พฤษภาคม ๒๕๕๕ สสจ. หนองคาย รับแจ้ งจาก รพ. เอกชน พบผู้ป่วยชาว
ลาวสงสัยคอตีบ
• เวียงจันทน์ ขออนุเคราะห์ diphtheria anti-toxin จานวน 3 doses
• กรกฏาคม ๒๕๕๕ รพ.ชุมชน แห่งหนึง่ จ.เพชรบูรณ์ ติดต่อขอรับ
diphtheria anti-toxin 1 dose
• ตังแต่
้ เดือนกรกฎาคม ๒๕๕๕ รพ.ชุมชน แห่งหนึง่ จ.เลย พบผู้ป่วยคอตีบ
ในกลุม่ ผู้ใหญ่จานวนมาก
8
Number of confirmed and suspected diphtheria cases and carriers in Loei province by district
Dansai District
15 Confirmed (2 deaths)
25 Suspected (1 death)
13 Carriers
45 Potential carriers
(pending confirmation of
culture and toxin by NIH)
Onset : 24 June 2012
NaHaew District
2 suspected cases
exposed at DanSai
Onset 24 Aug 2012
Phu Ruang District
1 confirmed case
Onset : 17 Aug 2012
Pha Khao District
1 Confirmed case
1 Carrier
Onset : 26 Jul 2012
Number of confirmed and suspected diphtheria cases and carriers in Petchaboon province by
district
Lhomkao District
2 Confirmed case
2 Carrier
Onset : 2 Aug 2012
Early investigation
(what was known at the time)
Probable case form
active case finding
Confirm case
Suspected case
(throat swab c/s :
pending)
8
9
47%
53%
carrier
Found 9 asymptomatic cases (carriers)
Dansai
Ipum
Number of confirmed and suspect
diphtheria cases by date of onset
(n=17)
Kok Sathon
Onset
Number of confirmed and suspected diphtheria cases in Dansai district
by date of onset and sub-district (n=34)
Outbreak investigation
No. of case
7
6
5
4
3
2
1
Festival
Onset Date
14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
June
July
Aug
Sub-district
Dansai Kok sathron
Ipum Wang Yao Na Di
Pong
Number of confirmed and suspect diphtheria in Dansai district by age group (n=34)
Number of cases
Age group
สรุ ปสถานการณ์ การระบาดของโรคคอตีบ
จังหวัดเลย เพชรบูรณ์ หนองบัวลาภู
ณ วันที่ ๒๕ กันยายน ๒๕๕๕
โดย สานักงานสาธารณสุขจังหวัด เลย เพชรบูรณ์ หนองบัวลาภู
สานักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๖ และ ๙
และสานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
สถานการณ์ ทางระบาดวิทยาโรคคอตีบ
• ณ วันที่ ๒๕ กันยายน ๒๕๕๕ พบผู้ป่วยคอตีบจากจังหวัดเลย ๔๖ ราย
เพชรบูรณ์ ๑๐ ราย และหนองบัวลาภู ๓ ราย รวม ๕๙ ราย
– เป็ นชาย ๒๘ ราย หญิง ๓๑ ราย
– ค่ามัธยฐานอายุ ๑๒ ปี (๑ปี ๕ เดือน - ๗๒ ปี )
– ผู้ป่วยเสียชีวิต ๒ ราย
• แบ่งเป็ นพื ้นที่สาหรับประเมินความเสี่ยง และเข้ าควบคุมโรคแล้ ว (แสดงระดับ
หมู่บ้าน/พื ้นที่เฉพาะ) ได้ แก่
– พืน้ ที่ระบาด (พบผู้ป่วย/พาหะรายใหม่) ๑๒ จุด
– พืน้ ที่ตดิ ตามต่ อเนื่อง (หลังผู้ป่วย/พาหะทานยา ไม่พบเชื ้ออีก ๑ เดือน) ๑๘ จุด
– พืน้ ที่ระยะปลอดภัย (ไม่พบผู้ป่วย/พาหะหลังติดตามอีก ๑ เดือน) ๑ จุด
– พืน้ ที่เสี่ยง ควรได้ รับการป้องกันด้ วยวัคซีนก่อน -ยังประเมินไม่ ได้ -
จานวนผู้ป่วยคอตีบตามวันเริ่มป่ วย แยกรายที่พบใน
สถานพยาบาล และที่ค้นหาเพิ่มเติม (จากข้ อมูล ๕๙ ราย)
จานวนผูป้ ่ วย (ราย)
8
7
6
5
4
3
2
1
ผูป
้ ่ วยร ับร ักษาในสถานพยาบาล
เลย (๒๘ ราย)
เพชรบูรณ์ (๔ ราย)
หนองบัวลาภู (๑ ราย)
ผูป
้ ่ วยค้นหาเพิม
่ เติมในชุมชน
เลย (๑๘ ราย)
เพชรบูรณ์ (๖ ราย)
หนองบัวลาภู (๒ ราย)
20 22 24 26 28 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
มิถุนายน
กรกฎาคม
สงิ หาคม
กันยายน
ว ันเริม่ ป่ วย
จำนวนผูป
้ ่ วยคอตีบแยกตำมกลุม
่ อำยุ
ณ วันที่ ๒๕ กันยายน ๒๕๕๕ (จากข ้อมูล ๕๙ ราย)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
หนองบ ัวลำภู
เพชรบูรณ์
เลย
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
≥60
จานวนผู้ป่วยคอตีบตามวันเริ่มป่ วยแยกรายพืน้ ที่
2
1
1
1
4
3
1
3
1
10
8
14
4
3
6
1
10
1
13
1
1
1
จานวนผู้ป่วยต่ อพาหะ =
๕๙ : ๓๑
อ.วังสะพุง
ผู้ป่วย 12 ราย
พาหะ 6 ราย
(เริ่ มป่ วย 8 - 12 ก.ย.55)
อ.ด่านซ้ าย
ผู้ป่วย 32 ราย
พาหะ 21 ราย
(เริ่ มป่ วย 24 มิ.ย. – 8 ก.ย.55)
อ.ผาขาว
ผู้ป่วย 1 ราย
อ.ภูหลวง
ผู้ป่วย 1 ราย
(เริ่ มป่ วย 9 ส.ค.55)
(เริ่ มป่ วย 26 ก.ค.55)
Confirmed Case
24 มิ.ย. – 30 มิ.ย. 55
1 ก.ค. – 7 ก.ค. 55
8 ก.ค. – 14 ก.ค. 55
15 ก.ค. – 21 ก.ค. 55
22 ก.ค. – 28 ก.ค. 55
29 ก.ค. – 4 ส.ค. 55
5 ส.ค. – 11 ส.ค. 55
12 ส.ค. – 18 ส.ค. 55
19 ส.ค. – 25 ส.ค. 55
26 ส.ค. – 1 ก.ย. 55
2 ก.ย. – 8 ก.ย. 55
9 ก.ย. – 15 ก.ย. 55
25
Carrier
19
20
1
Week
28
23
24
30
Cluster
D
: โรงเรี ยนเดียวกัน :
11
12
17
16 14
11
2 1
4 35 6
7
5 89
67 8 9
13
Cluster
C
: โรงเรี ยนเดียวกัน :
27
15
31
10
14
12
Cluster
E
: ครอบครัวเดียวกัน :
26
16
Cluster
B
: โรงเรี ยนเดียวกัน :
4
10
Cluster
A
: ครอบครัวเดียวกัน :
18 21
13
17
15
18
22
32
20
19 29 21
Cluster
G
: รถโรงเรี ยนเดียวกัน :
2 3
Cluster
F
: ครอบครัวเดียวกัน :
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Cluster ผู้ป่วยโรงเรี ยนศึกษาสงเคราะห์
ผู้ป่วย 11 ราย
พาหะ 6 ราย
(เริ่มป่ วย 8 ก.ย.55)
ผู้ป่วยต.ผาบิง้
ผู้ป่วย 1 ราย
(เริ่ มป่ วย 12 ก.ย.55)
May
Jun
Jul
Aug
Sep
• Lao P.D.R
request
DAT 3 doses
• First 2 dead
cases reported • Progressive
in Dansai, Loei outbreak in
adults in Dansai,
Loei and
Implementation
detected confirm
- Earlyนdetection
cases in Lomkao
- Strengthen surveillance in
PB, and Phakao,
Nongkhai next to Loei & PB
Loei
• Spread to elderly
and unvaccinated
mop-up areas
• Found first case
in Phuluang, Loei
- Investigation: contact tracing
- Antibiotic for contact/case/carrier
- dT mop-up in affected districts
- Set war room in Dansai
- Contact tracing + active case finding
in cases/carriers’ villages
- Antibiotic for contact/case/carriers
- dT mop-up in linked villages
- Prepare SRRT and control team
• Spread to WSP,
Loei, and Nhong
Bualumpoo (Ped
group)
• Risk of spread
to other groups
- Operate war
room in
Wangsapong,
Nongbulumpoo
- Sero-survey
- Prepare SRRT
and control
team
มาตรการเร่ งด่ วน
• ฝึ กทักษะการสอบสวนโรคเชิงลึก และการค้ นหาผู้ป่วยผู้สมั ผัส สาหรับทีม SRRT
ระดับอาเภอ-ตาบล พร้ อมศึกษาเรี ยนรู้มาตรการจากพื ้นที่ระบาดขณะนี ้
• ขยายศักยภาพการตรวจเพาะเชื ้อ C. diphtheriae และยืนยันด้ วย
Biochemistry ในโรงพยาบาลจังหวัด หรื อศูนย์วิทย์ฯ ที่เกี่ยวข้ อง
• เพิ่มความครอบคลุมการได้ รับวัคซีน DTP ในเด็กอายุน้อยกว่า ๗ ปี ที่มีอายุเกิน
จากเกณฑ์อายุนนๆ
ั ้ ก่อน
• ตังศู
้ นย์บญ
ั ชาการควบคุมป้องกันการระบาดของโรคคอตีบในจังหวัดใกล้ เคียง
พื ้นที่ระบาด
• ค้ นหาพื ้นที่จาเป็ นต้ องได้ รับ dT ล่วงหน้ าเพื่อลดอัตราป่ วยตายในกลุม่ เสี่ยง
• รายงานจานวนผู้ป่วย พาหะ พร้ อมทังพื
้ ้นที่สาหรับประเมินความเสี่ยง และเข้ า
ควบคุมโรคแล้ ว เป็ นรายสัปดาห์
สรุ ปผลการดาเนินงานตั้งแต่เดือนกรกฎาคม ถึงวันที่ 5 ตุลาคม 2555
• จังหวัดพิษณุโลก อ.ชาติตระการ ได้ เก็บตัวอย่ างผู้ป่วยสงสัยคอตีบ
จานวน 2 ราย และผู้สัมผัส จานวน 8 ราย ผลการตรวจ ไม่ พบเชือ้ โรค
คอตีบในตัวอย่ างทัง้ หมด
• จังหวัดเพชรบูรณ์ พบผู้ป่วยยืนยัน จานวน 9 ราย ผู้ท่ ตี ดิ เชือ้ ไม่ มี
อาการ 3 ราย (ต.หินฮาว 1ราย ต.นาซา อ.หล่ มเก่ า 1ราย และ ต.
หลักด่ าน อ.น้ าหนาว จ.เพชรบูรณ์ 1ราย) พบผู้ป่วยเพศชาย 3 ราย
หญิง 6 ราย อายุผ้ ูป่วยเฉลี่ย 12 ปี (อายุต่าสุด 1 ปี 8 เดือน สูงสุด 37 ปี )
Add … for further Q/A
นิยามผู้ป่วยโรคคอตีบ (Case Definition)
• ผู้ป่วยสงสัย (Suspect) ได้ แก่ ผู้ป่วยที่มีไข้ ร่วมกับ เจ็บคอ ร่วมกับ มีแผ่นขาวใน
ลาคอ/จมูก หรื อเป็ นแผลสงสัยเกิดจากเชื ้อคอตีบบนผิวหนัง
– เกณฑ์การคัดออก สาหรับกรณีที่ไม่พบแผ่นขาวในจมูก แต่มีน ้ามูกไหล
• ผู้ป่วยน่ าจะเป็ น (Probable) ได้ แก่ ผู้ป่วยสงสัยคอตีบเสียชีวิต หรื อผู้ป่วยสงสัยที่
มีผลเพาะเชื ้อเบื ้องต้ นเป็ นบวก ในสารเลี ้ยงเชื ้อ Tellurite blood agar และกาลัง
ตรวจยืนยันเชื ้อคอตีบและยีนผลิต Toxin
• ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed) ได้ แก่ ผู้ป่วยสงสัย หรื อ ผู้สมั ผัสผู้ป่วยที่มีอาการไข้
หรื อ เจ็บคอ หรื อ มีแผ่นขาวในลาคอหรื อจมูกหรื อแผลที่สงสัยเชื ้อคอตีบและผล
การตรวจเพาะเชื ้อพบ C. diphtheriae และพบพบยีนผลิต Toxin
• พาหะ (Carrier) คือ ผู้ที่ตรวจพบเชื ้อ C. diphtheriae แต่ไม่เคยมีประวัติเป็ นไข้
หรื อเจ็บคอหรื อมีแผ่นขาวในคอ/จมูก ก่อนการตรวจเพาะเชื ้ออย่างน้ อย 10 วัน
มาตรการในผู้ป่วย (Case management)
• ให้ Diphtheria Antitoxin (DAT) และยาปฏิชีวนะตามมาตรฐานการ
รักษา และติดตามอาการตามมา เช่น กล้ ามเนื ้อหัวใจอักเสบ
• แยกผู้ป่วยจนกว่า ผลเพาะเชื ้อให้ ผลลบติดต่อกัน 2 ครัง้ ห่างกันอย่าง
น้ อย 24 ชัว่ โมง ภายหลังหยุดให้ ยาปฏิชีวนะ
• เพื่อเสริมภูมิค้ มุ กันสาหรับผู้ป่วยคอตีบ ให้ Diphtheria Toxoid
จานวน 3 ครัง้ แก่ผ้ ปู ่ วยทุกราย โดยเริ่มให้ วคั ซีนเข็มแรกก่อนผู้ป่วยกลับ
บ้ านระยะห่างระหว่างเข็มขึ ้นกับอายุผ้ ปู ่ วยดังนี ้
– ถ้ าผู้ป่วยอายุ ≥ 7 ปี ให้ dT สูตร 0, 1, 6 เดือน
– ถ้ าผู้ป่วยอายุ < 7 ปี ให้ DT สูตร 0, 2, 4 เดือน
มาตรการในผู้สัมผัส (Close contact)
• ค้ นหาผู้สมั ผัสใกล้ ชิด ได้ แก่ ผู้ที่ได้ สมั ผัสติดต่อคลุกคลีกบั ผู้ป่วยในช่วง 15
วัน นับจากวันเริ่มป่ วยของผู้ป่วยรายนี ้ ติดต่อจากการไอ จาม พูดคุยกัน
ในระยะใกล้ ชิด หรื อใช้ ภาชนะร่วมกัน
• ติดตามดูอาการทุกวันเป็ นเวลา 5-10 วัน ว่ามีอาการโรคคอตีบหรื อไม่ ถ้ า
มีอาการให้ การรักษาแบบผู้ป่วยทันที และให้ เพาะเชื ้อจากลาคอ (Throat
swab) ก่อนให้ ยา erythromycin 40-50 mg/kg/day รับประทาน ≥7 วัน
– กรณีไม่ มีอาการ และเพาะเชื ้อได้ ผลบวก ให้ ดาเนินการแบบเป็ นพาหะ
– กรณีมีอาการ และเพาะเชื ้อได้ ผลบวก ให้ ดาเนินการแบบผู้ป่วยคอตีบ
– กรณีมีอาการ แต่เพาะเชื ้อได้ ผลลบ ให้ แพทย์ตรวจวินิจฉัยอีกครัง้
มาตรการในผ้ ูสัมผัส (Close contact)
• ไม่แนะนาให้ ฉีด DAT ในผู้สมั ผัสโรค เพื่อลดการแพ้
• ให้ วคั ซีน DTP หรื อ dT ตามเกณฑ์อายุทนั ที โดยพิจารณาจากประวัติ
การได้ รับวัคซีน DTP ในอดีตดังนี ้
– กรณีเด็กไม่เคยได้ รับวัคซีน หรื อได้ ไม่ครบ 3 ครัง้ หรื อไม่ทราบ ให้ DTP
สูตร 0, 1, 2 เดือน
– กรณีที่เด็กได้ รับวัคซีนครบ 3 ครัง้ แล้ ว แต่ยงั ไม่ได้ รับการกระตุ้นภายใน 1 ปี ให้
ฉีด dT 1 เข็ม
– กรณีที่เด็กได้ รับวัคซีน 4 ครัง้ แต่ครัง้ สุดท้ ายนานเกิน 5 ปี ให้ ฉีด dT 1 เข็ม
– กรณีที่เด็กได้ รับวัคซีน 4 ครัง้ ครัง้ สุดท้ ายไม่เกิน 5 ปี หรื อได้ รับวัคซีนครบ 5 ครัง้
แล้ ว ไม่ต้องให้ วคั ซีนอีก
มาตรการในพาหะ (Carrier)
• ช่วงที่เป็ นผู้สัมผัสใกล้ ชิด ให้ รับประทานยา erythromycin เป็ นเวลา 3 วัน
และเก็บตัวอย่าง Throat swab ส่งตรวจเบื ้องต้ น
• เมื่อผลเพาะเชื ้อจากลาคอเบื ้องต้ นเป็ นบวก สงสัยเชื ้อ C. diphtheriae และยัง
ไม่มีอาการ จัดเป็ นพาหะ ให้ รับประทานยา erythromycin ต่ออีก 7 วัน
• เมื่อผลเพาะเชื ้อยืนยันจากกรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ พบเชื ้อ C. diphtheriae
ที่มียีนผลิตสาร Toxin ให้ รับประทานยา erythromycin ต่ออีก 3 วัน และให้ สง่
เพาะเชื ้อในสารเลี ้ยงเชื ้อ Loffler blood agar ซ ้าอีก 2 ครัง้ ห่างกัน 24 ชัว่ โมง
• ถ้ าผลเพาะเชื ้อจากลาคอเป็ นผลบวกให้ ยา erythromycin รับประทานต่อไป
และเพาะเชื ้อจากลาคอช ้าอีกครัง้ จนเป็ นผลลบ
• ให้ วคั ซีนเช่นเดียวกับมาตรการในผู้สมั ผัส
• ติดตามผลการเพาะเชื ้อและรับประทานยาอย่างใกล้ ชิดเป็ นเวลา 14 วัน