Akutt hjertesvikt: økende
forekomst, men 30 år med samme
behandling
Dan Atar
professor i kardiologi ved Oslo Universitetssykehus
og forskningssjef ved medisinsk klinikk
Styremedlem av ESC
(European Society of Cardiology)
Hjertesvikt konferansen, Litteraturhuset 9. mai 2014
Interessekonflikt
Dan Atar er medforfatter av European Society of Cardiology sine
guidelines for hjertesvikt (2008)
Dan Atar har mottatt forelesningshonorar og deltatt i ekspertgruppe
møter for selskapene:
• Novartis
• Astra-Zeneca
• Leo pharma
2
Hjertesvikt
Hjertesvikt – Hjerteinsufficiens – Hydrops - CHF
Heart Failure
• Hippocrates ca. 460 - ca. 377 f.Kr:
– The flesh is consumed and becomes water, the abdomen
fills with water, the feet and legs swell, the shoulders,
clavicles, chest and thighs melt away.
(Kjøttet er fortært og blir vann, buken fylles, føttene og
leggene svulmer, skuldrene, brystet og hoftene svinner.)
Hjertesvikt – Hjerteinsufficiens – Hydrops - CHF
J.Scultetus Arm Chir 1665
Hjertesvikt: Definition
1) Symptomer på hjerteinsufficiens, typisk
• tungpust
• trøtthet i hvile eller under anstrengelser
• (ankel)ødemer
2) samt objektive tegn på kardiel dysfunktion
i hvile
3) understøttende for diagnosen er forbedring
ved behandling med diuretika o.a.
Europæiske kardiologiske selskab ESC
16
14
12
%
10
8
6
4
2
0
45-54 55-64 65-74 75-84
_______________________________
Hjertesvikt prevalens
CHF
EF<40
85+ TOTAL
Age group
Davies MK, Lancet 2001; 358, 439-44
Hospitaliseringer for CHF i Holland
Livskvalitet ved kroniske sygdomme
Hjertesvikt selvforsterkende og nedadgående spiral
Kronisk hjertesvikt
Økte risko for
dekompensering – akutt
hjertesvikt
Akutt dekompensering –
akutt hjertesvikt
Økende forverring av
kronisk svikt
Hjertne og nyreskade og
inadekvat tilheling av
skade
21
Functional Ability
Forverringer kan medføre redusert prognose
Ved hver akutt svikt episode
forekommer det organskade som
medfører forverring av sykdom
og dårligere prognose.
Akutt forverring
Akutt forverring
Time
Modified from Poole-Wilson PA. JACC.1993;22(4):SuppA:22A-29A
22
Overlevelse
Kronisk hjertesvikt, ACS og akutt hjertesvikt
Chronic HF
ACS
Acute HF
IN-CHF Investigators. Am J Cardiol 2000; 86: 353-357
GISSI-3 J Am Coll Cardiol 1996; 27: 337-344
Italian survey on AHF. Eur Heart J 2006; 27: 1207-1215
23
Impact of pharmacological treatment in
secondary prevention after AMI is additive
Event rate over 2 years (%)
9
Cardiovascular death, acute MI
or stroke
25% RRR
8
7
25% RRR
6
5
30% RRR
4
25% RRR
3
2
1
0
None
ASA
ASA
+ βblocker
ASA + β-blocker
+ statin
ASA, acetylsalicylic acid; ACE, angiotensin-converting enzyme; MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction.
Yusuf. Lancet 2002;360:2–3.
ASA + β-blocker
+ statin + ACE
inhibitor
Akutt hjerteinfarkt vs. hjertesvikt 1980-2003
26
26
Sammenlikning:
Akutt koronar syndrom og akutt hjertesvikt
Weintraub Circ 2010
27
Hjerteinfarkt – en suksesshistorie
 1910: 4 ukers sengeleie
 1965: Egne hjerteenheter (CCU)
 1985: Aspirin, trombolyse, beta-blokkere
 1990: ACE-hemmere for store infarkter
 1995: Statiner
 1999: Utblokking (PCI/stent)
 2009: Nye medisinavgivende stents
 2012: - gode retinigslinjer, godt nettverk og
effektiv tidshåndtering
28
Akutt hjertesvikt.......
 1910:
 1965: Loop diuretika, nitrater, digitalis, oksygen
 1985:
 1990:
 1995:
 1999:
 2009:
 2014: Loop diuretika, nitrater, oksygen, CPAP
29
Hjertesvikt- sentralt i kardiologi - dobbelt så mange
hospitaliseringer enn de fleste kreftformer
30
Ekman Circ CV Outcomes 2010
Patienter med akutt hjertesvikt byr på en rekke
diagnostiske og terapeutiske utfordringer:
• Stor heterogenitet av etiologi (årsak) og patofysiologi (sykdomsmekanismer) som fører til
akutt hjertesvikt
• Persisterende høy mortalitet i akutt hjertesvikt
• Meget langsomme fremskridt i nye terapier – i
motsetning til mange andre hjertesykdommer
Reality of AHF Treatment Today:
EURObservational Research Program:
The Heart Failure Pilot Survey:
preliminary results of the 1-year
follow-up
Aldo P Maggioni, Ulf Dahlström, Gerasimos Filippatos, Ovidiu
Chioncel, Marisa Crespo Leiro, Jaroslaw Drozdz, Friedrich Fruhwald,
Lars Gullestad, Damien Logeart, Marco Metra, John Parissis, Hans
Persson, Piotr Ponikowski, Mathias Rauchhaus, Adriaan Voors, Olav
Wendelboe Nielsen, Faiez Zannad, Luigi Tavazzi
on the behalf of the Heart Failure Association of the ESC (HFA)
Disclosures: None
EURObservational
Research Programme
Courtesy Prof A.P.Maggioni
The ESC-HF
(EORP) Pilot
study was a
prospective,
observational
survey
136 participating centers
+ Norge
N6
N6
Region
Northern (N) = 18
Eastern (C) = 36
Western (W) = 32
Southern (M) = 50
N6
W5
W 13
W8
M 18
W6
C 26
C 10
M 24
M8
Enrollment period
October 2009 - May 2010
Follow-up period
June 2010- June 2011
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
METHODS: Eligibility criteria
• Out-patients with chronic HF diagnosed
according to the clinical judgment of the
responsible cardiologist of the
participating centers
• Patients admitted to hospital for acute HF,
for whom an IV therapy (inotropes,
vasodilators or diuretics) was needed
• No exclusion criteria
EURObservational
Research Programme
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Outcome data –
entire survey
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
All-cause mortality
(1892 pts with acute HF)
( 3226 pts with chronic HF)
Acute HF: 16.8%
Chronic HF: 6.8%
Days from enrollment
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
All-cause death or HF hospitalization
(1892 pts with acute HF)
( 3226 pts with chronic HF)
Acute HF: 35.1%
Chronic HF: 17.2%
Days from enrollment
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Baseline
characteristics
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Baseline characteristics
Acute HF Chronic HF
P value
(n. 1892)
(n. 3226)
Age (years), mean±SD
median [IQR]
69±13
71 [61-79]
66±13
68 [58-76]
<.0001
Age ≥70 years, %
54.2
46.5
<.0001
Females, %
37.4
29.7
<.0001
Ischemic etiology, %
50.7
40.5
<.0001
64.3
84.9
BMI (kg/m2), mean±SD
28.2±5.6
27.7±5.0
0.005
SBP (mmHg), mean±SD
133±29
125±20
<.0001
HR (bpm), mean±SD
88±24
72±14
<.0001
EF (%), mean±SD
38±14
38±13
0.86
documented by coronary angiography, %
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Clinical history
Acute HF
(n. 1892)
Chronic HF
(n. 3226)
P value
Treated hypertension, %
61.8
58.3
0.015
Diabetes mellitus, %
35.1
29.0
<.0001
History of Atrial Fibrillation, %
43.7
38.6
0.0003
Previous stroke/TIA, %
9.8
10.5
0.42
PAD, %
9.9
11.2
0.16
Renal dysfunction, %
26.0
18.5
<.0001
COPD, %
15.2
15.1
0.96
PM, %
8.3
7.6
0.38
ICD, %
6.0
13.3
<.0001
CRT, %
0.4
1.0
0.02
CRT-D, %
2.9
8.8
<.0001
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Laboratory examinations
(at entry/visit)
Acute HF
(n. 1892)
Chronic HF
P value
(n. 3226)
Hemoglobin <12g/dL, %
31.6
18.9
<.0001
Creatinine >1.5mg/dL, %
23.0
18.3
0.0001
eGFR <60 ml/min/1.73m2, %
49.3
40.6
<.0001
eGFR <30 ml/min/1.73m2, %
9.9
5.1
<.0001
Glycemia >126mg/dL, %
34.7
24.2
<.0001
Sodium <136mEq/L, %
21.9
12.4
<.0001
Urea >50mg/dL, %
48.6
44.7
0.029
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Laboratory examinations
(at study entry)
BNP pg/mL, median [IQR]
NT proBNP pg/mL, median [IQR]
Acute HF
(n. 1892)
Chronic HF
(n. 3226)
794 [351-1825]
(n. 213)
321 [101-804]
(n. 312)
4014 [2012-9620]
(n. 484)
1360 [456-3200]
(n. 745)
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
AHF
(n=1892)
CLINICAL PROFILES IN AHF
ESC 2012 HF guideline
(McMurray J et al)
In-hospital patients: clinical profiles
(available for 1744 pts, 92%)
75.0%
4.6%
4.8%
13.3%
2.3%
Cardiogenic shock
Pulmonary oedema
Right ventricular HF
Decompensated HF
Hypertension
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Outcome data –
AHF cohort
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Acute HF: All-cause mortality*:
Overall and by clinical profile at entry
30.0%
24.6%
18.5%
16.8%
16.4%
12.1%
(n. 1892)
(n. 40)
(n. 232)
*median follow-up 349 days [252-365]
(n. 83)
(n. 81)
(n. 1308)
CS=Cardiogenic shock; PE=Pulmonary edema; RV=Right ventricular
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Acute HF
All-cause mortality (317/1892, 16.8%)*
69.1% CV
Causes of death (n. 317 pts)
10.1%
20.8%
Unknown Non CV
1.4%
Unknown
37.4%
Sudden death
Mode of cardiac death
61.2%
No sudden
*median follow-up 349 days [252-365]
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Acute HF: Independent predictors of all-cause death*
HR
95%CI
p
Pulmonary/peripheral congestion at entry
2.463
1.540-3.939
0.0002
Inotropes
2.238
1.691-2.963
<.0001
Sodium <136 vs ≥136 mmol/L at entry
1.888
1.483-2.405
<.0001
EF <40 vs ≥40% at entry
1.725
1.162-2.561
0.0068
Chronic kidney dysfunction
1.585
1.214-2.068
0.0007
Creatinine >1.5 vs ≤1.5 mg/dL at entry
1.437
1.100-1.878
0.0079
Sound 3 at entry
1.360
1.040-1.779
0.0247
Prior HF hospitalization
1.331
1.035-1.711
0.0258
Age (continuous variable)
1.028
1.016-1.039
<.0001
SBP (continuous variable) at entry
0.995
0.990-0.999
0.0147
*median follow-up 349 days [252-365]
EURObservational Research Programme
Heart Failure PILOT
Courtesy Prof A.P.Maggioni
Konklusjon: dagens behandling av akutt hjertesvikt lærdom fra Europeiske Observationelle Data (I)
 Dødligehten av kronisk hjertesvikt er blitt bedre, mens
prognosen på akutt hjertesvikt er fremdeles uakseptabel høy
 I EORP registeret, akutt hjertesvikt ved 1 år medførste:
- 17% død av uansett årsak
- 35% død av uansett årsak eller hospitalisering pga hjertesvikt
 Ulike kliniske profiler av hjertesvikt er tilheftet ulik grad av
mortalitet
 Den største gruppen av akutt hjertesvikt (“dekompansert
hjertesvikt”) har behov for bedre stratifisering og behandling
49
Konklusjon: dagens behandling av akutt hjertesvikt lærdom fra Europeiske Observationelle Data (II)
 Majoriteten av dødfall hos akutt hjertesviktspasienter
er hjerte-kar forårsaket
 Uavhengige predikative faktorer på forværret utfall:
Kronisk nyre svikt, lungeødem, tidligere innleggelser
pga hjertesvikt, høy alder, redusert pumpekapasitet
(EF), bruk av inotrope legemidler, økt verdi av serum
kreatinin, redusert verdi av salt
 Predikativ faktor for bedre utfall: høy systolisk
blod trykk
50
Takk for oppmerksomheten
51