2014-­‐02-­‐06 Suicidnära patienter Hur bemöta och med vilket fokus?
Erik Johnsson
leg. psykolog
070-667 01 66
erik.johnsson@psykologpartners.se
www.psykologpartners.se
Agenda
•  Introduktion till suicidalitet
•  Olika förklaringsmodeller och fokus
•  Ett funktionell perspektiv på suicid
•  Samtalet med suicidnära patienter
Ja, mig är det mycket som pinar, och mitt
förstånd har jag fått för att befria mig från det.
Alltså – jag måste befria mig. Och varför inte
släcka ljuset när det inte finns mer att se på,
när allt vad jag ser skrämmer och kväljer mig?”
”Anna Karenina” av Leo Tolstoj
1 2014-­‐02-­‐06 A= ta si= liv
•  Cirka 180 000 människor i Sverige har allvarliga
självmordstankar varje år.
•  40% av alla kvinnor i Sverige uppger att de någon gång
haft tankar på att ta sitt liv.
•  Av dem försöker var tionde person förverkliga sina
planer. De gör ett självmordsförsök.
•  Varje år väljer ca 1100 personer i Sverige att ta sitt liv. Det
är ungefär tre självmord om dagen. (Socialstyrelsen)
•  I åldersgruppen 15 till 44 år är självmord den vanligaste
dödsorsaken.
•  Var tredje person som tar livet av sig har gjort tidigare
försök. 80% av dem som tar sitt liv har haft kontakt med
vården de senaste 6 månaderna innan självmordet. Ca
50% har haft kontakt med psykiatrin någon gång
Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, socialstyrelsen
Några myter om självmord
1. Inte konstigt att självmorden ökar, så som samhället
ser ut numera
Den största självmordsökningen i Sverige inträffade
under 1700- och slutet av 1800-talet. Viss ökning
uppmättes också under 1950- och 1960-talen, men
sedan mitten av 1970-talet har siffrorna börjat sjunka.
2. Självmord grundar sig ofta på rationella tankar om
livets värde
De flesta självmordshandlingar inträffar under
inflytande av psykiska störningar eller missbruk. Många
självmordsförsök är dessutom impulshandlingar och
sker innan den drabbade hunnit tänka igenom
situationen.
Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP)
Några myter om självmord
3. De som talar om självmord gör det inte
De flesta som begår självmord har tidigare pratat om
det. Däremot är det inte alltid som omgivningen har
fångat upp budskapet. De som antyder
självmordsplaner tror nämligen ofta att de är tydligare
än vad de är.
4. Självmord inträffar plötsligt utan förvarning
De flesta självmord har en lång förhistoria.
Självmordsprocessen kan pågå i flera år och inleds
med självmordstankar som blir allvarliga och leder till
självmordsförsök. I vissa fall avslutas processen med ett
fullbordat självmord. Den långdragna processen gör
att det är möjligt att finna åtgärder för att bryta den.
Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP)
2 2014-­‐02-­‐06 Några myter om självmord
5. Det går aldrig att hindra en person som har bestämt sig
Mellan 85 och 90 procent av dem som gjort allvarliga
självmordsförsök avlider inte av självmord senare i livet.
Även de mest allvarliga självmordstankar kommer och går.
Många av dem som överlevt ett självmordsförsök frågar sig
efteråt: "Hur kunde jag tänka så?" Det är lätt att
underskatta människors livsvilja. För även om det är lätt att
ta livet av sig - rent tekniskt - så är det psykologiskt svårt.
6. Samtal om självmord kan "väcka den björn som sover"
Att tala om självmord innebär inte att man "sätter griller i
huvudet" på människor. Däremot kan det få till följd att
slumrande självmordstankar kommer upp till ytan, vilket kan
vara bra. När tankarna blir medvetna, blir vi nämligen
också medvetna om att vi behöver söka hjälp.
Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP)
Övning
•  Penna och papper
•  Fyra frågor:
1.  Vad är döden?
2.  Har en människa rätt att ta sitt liv?
3.  Har du som medmänniska/professionell rätt/
skyldighet att hindra någon att ta sitt liv?
4.  Vilka anledningar finns i ditt liv att leva vidare?
Suicidriskbedömning •  Hur tillförlitliga är suicidriskbedömningar?
o  I en metaanalys av inlagda pat inom psykiatrin
var bedömningen av högriskpatienter rätt i 1,4 %
av fallen (Large, 2011).
o  Chiles & Stosahl (2005) menar att förmågan att
förutse suicid är en myt som saknar evidens.
o  Att predicera suicid är omöjligt, däremot bör
kliniker kunna bedöma när patienter är i högre
risk för suicid och sätta in behandling därefter
(Bryan & Rudd, 2006).
3 2014-­‐02-­‐06 Så hur ska vi tänka?
•  Psykiatrisk diagnostik är viktig men……
o  Att behandla den psykiatriska diagnosen kanske inte tar bort suicidrisk
o  Även personer utan psykiatriska diagnoser tar sitt liv.
•  Känn till riskfaktorer men……..
o  Se dem som screeninginstrument
o  Lita inte på dem för prediktion
•  Förståelse för personens sårbarhet och vilken funktion
suicidtankar/försök fyller för personen är det centrala!
•  Låt bedömning och behandling gå hand i hand. Samla
information som kan hjälpa dig att utforma hjälpsamma
interventioner. Ha mer fokus på tankar och beteende
och mindre på bakgrundsfaktorer
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Sårbarhet -­‐‑ risk
•  Omfattande psykologisk/kroppslig smärta och en
nedsatt förmåga att hantera den
o
o
o
o
o
o
Ångest
Depression
Uttråkade
Ilska
Skuld
Stress
•  Har tappat sociala skyddsnätet/saknar det
•  Tycker illa om det de känner och har svårt att
acceptera och arbeta med sina känslor
•  Tidigare inlärning kring coping och suicid
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Sårbarhet – behandlingsfokus
•  Suicidbenägna individer har generellt svårt med:
•  Problemlösning:
o  Tänker i dikotoma termer
o  Mindre flexibla
o  Mer passiva: Litar till tur, ödet eller vad andra gör. Ser inte sin egen
problemlösningsförmåga
•  Långsiktighet:
o
o
o
o
Sätter orealistiska kortsiktiga mål
Överger strategier som inte funkar direkt
Saknar förankring i långsiktiga konsekvenser
Ser självmord som en lösning på problem – korrelerar i hög utsräckning
med allvarlighet i suicidhot
•  Hopplöshet:
o  En generell känsla av pessimism kopplat till detta
o  Liten tilltro till att något skall förbättras i livet
o  Låg motståndskraft mot motgångar, negativa händelser
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
4 2014-­‐02-­‐06 E= funktionellt perspektiv
•  Mindre fokus på ”Hur förutser och förhindrar vi att Kalle
Pettersson tar sitt liv? ” - Mer fokus på ”Hur hjälper vi Kalle
Pettersson att vilja leva igen?”
•  Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en
problemlösningsstrategi som fyller en funktion
•  Förståeligt utifrån patientens nuvarande kontext
o  Upplevelse av intensiva negativa känslor som orsakats av
inre eller yttre påfrestningar.
o  Emotionellt undvikande
o  Passiva problemlösningsstrategier med flykt och
undvikande och oförmåga att hantera ångest.
o  Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger kortsiktig
lättnad av ångest och/eller positiv förstärkning från
omgivningen.
o  Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer
intensiva negativa känslor och/eller bestraffning från
omgivningen.
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
A= bemöta suicidalitet i samtal
•  Kalle Pettersson har känt sig nedstämd i flera månader.
Han blev av med jobbet innan jul förra året och har
druckit lite för mycket sedan dess. Ofta när han vaknar
morgonen efter att ha druckit plågas han av stark
ångest och skuld. Han tänker att det inte finns någon
utväg och att det vore bättre både för honom och hans
familj om han försvann. Vid några tillfällen har han skrivit
avskedsbrev och planerat att hänga sig, men i sista
stund har han ångrat sig. En gång hittade hans fru
brevet. Hon blev orolig och de pratade hela natten. De
närmsta dagarna kändes det lite lättare, men
självmordstankarna kom snart tillbaka.
•  Hur skulle en möjlig funktionell analys se ut? Jobba två
och två några minuter. Fundera även över tänkbara
långsiktiga konsekvenser.
E= funktionellt perspektiv
•  Mindre fokus på ”Hur förutser och förhindrar vi att Kalle
Pettersson tar sitt liv? ” - Mer fokus på ”Hur hjälper vi Kalle
Pettersson att vilja leva igen?”
•  Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en
problemlösningsstrategi som fyller en funktion
•  Förståeligt utifrån patientens nuvarande kontext
o  Upplevelse av intensiva negativa känslor som orsakats av
inre eller yttre påfrestningar.
o  Emotionellt undvikande
o  Passiva problemlösningsstrategier med flykt och
undvikande och oförmåga att hantera ångest.
o  Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger kortsiktig
lättnad av ångest och/eller positiv förstärkning från
omgivningen.
o  Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer
intensiva negativa känslor och/eller bestraffning från
omgivningen.
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
5 2014-­‐02-­‐06 A= bemöta suicidalitet i samtal
•  ”Your composure and confidence are at least
as important as the content of the interventions
agreed to in the first meeting. Although there is
an impact associated with using specific
techniques, it is better to have a relaxed,
matter-of-fact, calm clinician using a few
techniques than a nervous, jittery, anxious
clinician using many techniques.”
•  Från rädsla för repressalier, att ha ryggen fri och
att undvika misstag till närvaro i samtalet,
ickevärderande attityd, en funktionell syn på
suicidalt beteende och fokus på att lära ut
problemlösning.
Chiles & Strosahl, 2005
A= bemöta suicidalitet i samtal
•  Fyra principer för behandling:
o  Normalisera utifrån patientens situation
o  Visa att problem kan lösas.
o  Visa att det går att stå ut med svåra känslor och
att de kan upphöra.
o  Visa att allt inte är hopplöst
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
A= bemöta suicidalitet i samtal •  Från en värderande attityd till en validerande
attityd.
o  ”Crisis intervention sessions can go bad when the
terapist’s anxiety to do something leads to
disconfirmation of the patient’s sense of pain and
distress.”
o  Undvik att tala om självmord som fegt, fel osv.
o  Hjälp patienten att se beteendet ur ett funktionellt
perspektiv.
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
6 2014-­‐02-­‐06 A= bemöta suicidalitet i samtal •  Från att inte våga fråga till 8 användbara
strategier.
o  Var konkret när du frågar om suicidalitet.
o  Håll lugnet och var metodisk – kom ihåg funktionell
analys.
o  Bedöm psykisk status (psykotiska symtom,
nedstämdhetssymtom, alkohol/droger).
o  Schemalägg extra sessioner om nödvändigt för att
förstärka problemlösning (se upp för att förstärka
suicidalt beteende).
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
A= bemöta suicidalitet i samtal
•  Från att inte våga fråga till 8 användbara
strategier.
o  Hjälp patienten att hitta målsättningar i närtid. Var
noga med att skapa förutsättningar för att lyckas!
o  Ring gärna korta oplanerade samtal för att stödja
patienten.
o  Ta fram en ”positive action plan” tillsammans.
o  Gör en krisplan tillsammans (”two-part crisis card”).
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
A= bemöta suicidalitet i samtal •  Från överenskommelse om att inte ta sitt liv till
överenskommelse att prova positiva och
konstruktiva beteenden (the positive action plan).
o  Konkret, detaljerad och möjlig att genomföra.
o  Utformas i samarbete med patienten.
o  Syftar till att utmana patientens tankar om att situationen
är omöjlig att lösa, inte nödvändigtvis att lösa hela
problemet.
o  Konkreta aktiviteter som höjer livskvalitet och breddar
upplevelser - Beteendeaktivering
o  Följs upp av terapeuten, gärna inom 1-3 dagar efter
samtalet.
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
7 2014-­‐02-­‐06 A= bemöta suicidalitet i samtal
•  Från hjälplöshet till krisplan (the two-part crisis card)
o  Identifiera vilka resurser som finns för patienten
att använda i en suicidal kris (anhöriga, vänner,
jourhavande…, vårdgivare m.m.).
o  Utveckla självstärkande strategier
(andningstekniker, undvik alkohol m.m.).
o  Skriv ner i konkreta beteenden på kort patienten
får med sig hem
Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Klinisk fråga
Preventionsfokuserad bedömning
1.  Sessionsfokus
Bedöm och hantera suicidrisk Omrama suicidnära beteende till a= det handlar om problemlösning
Behandlingsfokuserad bedömning
2. Hur viktigt är det a= känna till riskfaktorer
Mycket viktigt
Mindre viktigt
3. Hur vikig är riskbedömning Mycket viktigt
Mindre viktigt, suicidrisk är inte möjlig a= predicera
4. Riskhanteringsfokus
Mycket centralt, fokus på riskfaktorer, beredd på a= vidta omfa=ande skyddsåtgärder
Mindre viktigt, fokus mer på patientens underliggande problem
5. Hur ser man på pågående suicidalt beteende
”Förbjudet”, bör fångas upp och förebyggas
Förväntat, ingår i analysen för hur patienten hanterar problemlösning
6. Suicidalt beteendes legitimitet
Det är problemet, målet är a= bli av med det
E= legitimt men kostsamt sä= a= problemlösa
7. Tidsåtgång disk suicidbeteende
Mer tid
Mindre tid
8. Preventionsorienterad
Ja, flesta strategier
Nej, få strategier
Mål och strategier första mötet med suicidal patient
Mål
Strategi
1. Minska patientens rädsla för suicidalitet
1A. Normalisera
1B. Legimitera utifrån kontext
1C. Prata om suicidalt beteende lugnt och öppet
2. Minska patientens känsla av a= vara ensam med sina tankar
2A. Validera emotionell smärta
2B. Validera de 3 ”i”
2C. Alliansarbete
2D. Leta efter annat kompetent stöd
3. Aktivera aktiva problemlösningsförmågor
3A. Omrama suidialt beteende till e= sä= a= lösa problem
3B. Förstärk ev spontan aktiv problemlösning
3C. Utforma ”positiv handlingsplan” 3-­‐‑5 dgr
4. Ge känslomässigt stöd och stöd för problemlösning tills uppföljning 4A. Krisplan (crisis card)
4B. Telefonstöd
4C. Initiera ev medicinering
4D. Sä= upp tid för uppföljning / remi=era
Fri= översa= från Chiles & Stroshal 2005
8 2014-­‐02-­‐06 Referenser
•  Bryan, C., & Rudd, D (2011). Managing suicide risk in
primary care.
•  Chiles, J, A & Strosahl, K, D (2005). Clinical manual
for assessment and treatment of suicidal patients.
•  Dreber, Wasserman & Örtendahl(1996)Om livet
känns hopplöst. Stöd till självmordsnära
medmäniskor. Folkhälsoinstitutet, Centrum för
suicidforskning och prevention (NASP),
Socialstyrelsen
•  Självmord i Stockholms län och Sverige 1980 – 2007.
Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2009:22
MANAGING SUICIDE IN PRIMARY CARE
151
Suicide screening:
-
Do things ever get so bad you think about ending your life or suicide?
Tell me a little bit about what, specifically, you have been thinking. What is it exactly
that goes through your mind?
[Differentiate suicidal ideation from nonsuicidal morbid ideation]
If negative suicide screening: Discontinue risk assessment
If positive suicide screening: Screen for multiple attempt status
Multiple attempter screening
-
Have you ever had thoughts like this before?
Have you ever tried to kill yourself before?
So you’ve never cut yourself, burned yourself, held a gun to your head, taken more pills
than you should, or tried to kill yourself in any other way?
If no evidence of prior attempt(s): Assess current suicidal episode
If positive evidence of prior attempt(s): Assess multiple attempt status
Assess multiple attempt status
-
-
How many times have you tried to kill yourself?
Let’s talk about the first time…
a. When did this occur?
b. What did you do?
c. Where were you when you did this?
d. Did you hope you would die, or did you hope something else would happen?
e. Afterwards, were you glad to be alive or disappointed you weren’t dead?
I’d like to talk a bit about the worst time… [Repeat a through e]
Assess current suicidal episode
-
Let’s talk about what’s going on right now. You said you’ve been thinking about
[content].
Have you thought about how you might kill yourself?
When you think about suicide, do the thoughts come and go, or are they so intense you
can’t think about anything else?
Have you practiced [method] in any way, or have you done anything to prepare for your
death?
Do you have access to [method]?
Screen for protective factors
-
What is keeping you alive right now?
Figure 1. Suggested sequencing of suicide risk assessment questions by behavioral health consultants.
the availability of the means and the opportunity for making an
attempt, the specificity of the plan for making an attempt,
preparatory and rehearsal behavior, the duration of suicidal
ideation, and the intensity of suicidal ideation. Because suicidal
planning predicts suicidal behavior much more strongly than do
a lack of reasons for living, a wish for death, the frequency of
suicidal ideation, the desire and expectancy for making a suicide attempt, the lack of deterrents to making an attempt, and
suicidal communication (Beck, Brown, & Steer, 1997; Joiner,
Rudd, & Rajab, 1997; Joiner et al., 2003; Mieczkowski,
Sweeney, Haas, & Junker, 1993), BHCs who focus their risk
assessments on symptoms of resolved plans and preparation can
maximize the clinical accuracy of risk assessment in a timeefficient manner.
BHCs are also encouraged to ask about current protective factors,
as this can provide clues for developing interventions for short-term
management. For example, activating a patient’s social support network and increasing their reasons for living are simple and straightforward strategies that can lead to positive clinical outcomes (Bryan,
2007; Joiner, 2005). Obtaining consent to communicate with a pa-
9