Root cause analysis in
health care: tools &
techniques
รศ. นพ. ธวัช ชาญชญานนท์
อาจารย์ ศุภวัลย์ มั่นจิตร
บรรยายให้ กับสานักงานสาธารณสุขสตูล
18-19 มีนาคม 2556
RCA กับเกณฑ์มาตรฐาน
โครงร่ างองค์ กร :
สภาพแวดล้อม ความสั มพันธ์ และความท้ าทาย
การวางแผน
เชิงกลยุทธ์
การมุ่งเน้ น
บุคลากร
การนาองค์ กร
การมุ่งเน้ น
ลูกค้ าและตลาด
การจัดการ
กระบวนการ
การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้
ผลลัพธ์
ตอนที่ I
การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้
การวางแผน
กลยุทธ์
การมุ่งเน้ น
ทรัพยากรบุคคล
การนา
ผลลัพธ์
การมุ่งเน้ นผูป้ ่ วย
และสิทธิผปู้ ่ วย
การจัดการ
กระบวนการ
ตอนที่ IV
ด้านการดูแลผู้ป่วย
ด้านการมุ่งเน้ นผู้รบั ผลงาน
ด้านการเงิน
ด้านทรัพยากรบุคคล
ด้านประสิทธิผลขององค์กร
ด้านการนาและสังคม
ด้านสร้างเสริมสุขภาพ
ระบบงานสาคัญของ รพ. ตอนที่ II
มาตรฐานโรงพยาบาล
และบริการสุขภาพ
พ.ศ. 2549
ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ
การกากับดูแลวิชาชีพ
สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย
การป้ องกันการติดเชื้อ
ระบบเวชระเบียน
ระบบจัดการด้านยา
การตรวจทดสอบ
การเฝ้ าระวังโรคและภัยสุขภาพ
การทางานกับชุมชน
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
ตอนที่ III
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
การประเมินผู้ป่วย
การวางแผน
การดูแลผู้ป่วย
การให้ข้อมูลและเสริมพลัง
การดูแลต่อเนื่ อง
II – 1.1 ภาพรวมของการพัฒนาค ุณภาพ (Quality Improvement Overview)
Overall Req. มีการพัฒนาคุณภาพที่ประสานสอดคล้องกันในทุกระดับ
ง. การประเมินตนเอง
ก. การสนับสนุนจากผู้นา
4
2
ส่งเสริ ม
วัฒนธรรมคุณภาพ
หลักประกันคุณภาพ
และความปลอดภัย
หลั
หลักกคิคิดดสสาคั
าคัญญ
(Core
(CoreValues
Values&
&Concepts)
Concepts)
ตัวชี้วดั
Study/Learning
มาตรฐาน
เปเป้ ้าหมาย/
าหมาย/
วัวัตตถถุประสงค์
ุประสงค์
Do
บริบท
ประเด็ นสาคัญ
ความเสีย่ งสาคัญ
ความต้องการสาคัญ
Act/Improve
Plan/Design
1
นโยบาย/ประเด็นสาคัญ/
ความคาดหวัง
3
แผนกลยุทธ์
3
สนับสนุน/
ติ ดตามกากับ
1
2
3
เทคนิ คการประเมิ นผล
ตัวเปรียบเทียบ
กลไกประเมิ นตนเอง
การแลกเปลีย่ นเรียนรู้
การอภิปรายกลุม่
การเขียนบันทึกความก้าวหน้า
และแบบประเมินตนเอง
การใช้ตวั ตามรอยทางคลินิก
การเยีย่ มสารวจ/ตรวจสอบภายใน
การนาเสนอเพือ่ รับฟงั ข้อวิพากษ์
การทบทวนหลังกิจกรรม
การติดตามตัวชีว้ ดั
RM/QA/PS/CQI
2
4
โครงสร้างคุณภาพ
1
กาหนดความหมาย
ข. การเชื่อมโยง
และประสานงาน
ค. การทางานเป็ นทีม
1
2
3
4
สื่อสารแก้ปัญหา
ทีมในงานปกติประจา
ทีมพัฒนาคุณภาพ
ทีมกากับดูแลภาพรวม
II – 1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และค ุณภาพ
(Risk, Safety, and Quality Management System)
Overall Req. มีระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ ของโรงพยาบาลที่มี
Multiple Req.
ประสิทธิผลและประสานสอดคล้องกัน รวมทัง้ การพัฒนาคุณภาพการดูแล
ผูป้ ่ วยในลักษณะบูรณาการ.
ก. ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย
1
ประสาน
โปรแกรมความเสี่ยง
ระบบสารสนเทศ
2
ค้นหาและจัดลาดับ
ความสาคัญของ
ความเสี่ยง
6
ปรับปรุง
3
กาหนดมาตรการ
ป้ องกัน, สื่อสาร,
สร้างความตระหนัก
4
ประเมิน
ประสิทธิผล
5
ระบบรายงานอุบตั ิ การณ์
วิเคราะห์สาเหตุ
ทบทวนการดูแลผูป้ ่ วย
พัฒนาคุณภาพการดูแล
สาหรับกลุ่มเป้ าหมาย
รายงาน วิเคราะห์ ใช้ประโยชน์
1
แก้ปัญหา
ข. คุณภาพการดูแลผูป้ ่ วย
2 กาหนดกลุม่ /วัตถุประสงค์
3 กาหนด KPI
4 ใช้วธิ กี ารทีห่ ลากหลาย
ทาความเข้าใจมาตรฐาน ระบบบริหารความเสี่ยง
• Intent ความตัง้ ใจ เป้ าหมายของมาตรฐาน
• Process owner ใครควรเอามาตรฐานไปใช้
• Process customer ใครเป็ นผูร้ บั ผลงาน ทัง้ ลูกค้า
ภายนอกและภายใน
• Key issues หัวใจของมาตรฐาน
• Key context บริบทที่จะนามาใช้
• Process ขัน้ ตอนการทา
บริบท ระบบบริหารความเสี่ยง
• รูปแบบการบริหารความเสี่ยง
• ความเสี่ยงคลินิก ไม่ ใช่ คลินิก ในรอบปี ที่ผ่านมา การจัด
ระดับความรุ นแรง
• โปรแกรมความเสี่ยง ระบบรายงานอุบตั กิ ารณ์
• เป้าหมายความปลอดภัยผู้ป่วย
Risk management
• วิเคราะหโอกาสเกิ
ดความเสี่ ยงแตละขั
น
้ ตอนของการ
์
่
ดูแลผูป
้ ่ วย (เคยเกิด คาดการณ)์
• RCA วิเคราะหปั
่ วของ
หาจุดเปลีย
่ น
์ จจัยทีเ่ กีย
้
• Failure mode& effect analysis (FMEA) ออกแบบ
กระบวนการเพือ
่ ป้องกัน
• Human factor engineering (HFE) ออกแบบโดย
คานึงถึงปัจจัยมนุ ษย ์ ออกแบบให้ทาในสิ่ งทีถ
่ ก
ู ตอง
้
มากทีส
่ ุด ลดการใช้ความจา ให้มีตวั ช่วย
ออกแบบบันทึกทีช
่ ่ วยให้เห็นผลของการประมวลผล
หรือช่วยในการตัดสิ นใจ
Human factor engineering
Human factor engineering
Risk management
The Swiss cheese model of how defenses, barriers, and safeguards may be
penetrated by an accident trajectory
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
No single barrier is foolproof!
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
When the safety barriers work
When failures occur
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
บันทึกข้อมูล
เข้าสู่ระบบ
ประเมิน
วางแผน
ดูแล
สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล
เสริมพลัง
ผลลัพธ์ทางคลินิก
จาหน่ าย ดูแลต่อเนื่ อง
กระบวนการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่ อง
ติดตามเครือ่ งชี้วดั สาคัญ
KPI Monitoring
ศึกษาจากผูเ้ ยี่ยมยุทธ์
มาช่วยกันดูหลายๆ มุม
Benchmarking
Multidisciplinary Team
เป้ าหมาย
ในการดูแลผู้ป่วยกลุม่ นี้
เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก
Medical Record/Bedside Review
รุมดูแลแบบองค์รวม
Holistic Care
ใช้อบุ ตั ิ การณ์มาวิเคราะห์
สวมความรูว้ ิ ชาการ
Root cause Analysis from Incidence
Evidence-based Practice
Risk management system in Songklanagarind hospital
Clinical risk
from
departments
/units
Hos. administrative
committee
Severity
score
A-I
Risk Management
Committee
Severity
score
1-5
non Clinical
risk from
departments
/units
Review risk data
• incidences
• RCA in high risk
• KPI
deploy
Policy/standard
practices
Patient safety goals
deploy
การจัดลาดับความรุนแรงของความเสี่ยง
ด้ านคลินิก
• ระดับ A เหต ุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
• ระดับ B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยงั ไม่ถึงผูป้ ่ วย
• ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย แต่ไม่ทาให้ผป้ ู ่ วยได้รบั อันตราย
• ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้ตอ้ งมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มนั่ ใจว่าไม่เกิดอันตราย
ต่อผูป้ ่ วย
• ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชัว่ คราวและต้องมีการบาบัดรักษา
• ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชัว่ คราว และต้องนอนโรงพยาบาล
หรืออยูโ่ รงพยาบาลนานขึ้น
• ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผป้ ู ่ วย
• ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้ตอ้ งทาการช่วยชีวิต
• ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ซึ่งอาจเป็นสาเหต ุของการเสียชีวิต
การจัดลาดับความรุนแรงของความเสี่ยง
ด้ านไม่ ใช่ คลินิก
1
มีผลกระทบต่ อผู้ป่วย / บุคลากร / องค์ กร น้ อยแต่ ควรเพิ่มการเฝ้าระวัง
2
มีผลกระทบต่ อผู้ป่วย / บุคลากร / องค์ กร สามารถแก้ ไขเหตุการณ์ ได้ มีผลน่ าพึง
พอใจ
3
มีผลกระทบต่ อผู้ป่วย / บุคลากร / องค์ กร แก้ ไขได้ ระดับหนึ่ง และไม่ เกิดความ
เสียหายระยะยาว
4
มีผลกระทบต่ อผู้ป่วย / บุคลากร / องค์ กร เกิดความเสียหายระยะยาว เช่ นพิการ
5
มีผลกระทบต่ อผู้ป่วย / บุคลากร / องค์ กร แก้ ไขไม่ ได้ มีผลเสียขัน้ ร้ ายแรง เช่ น
เสียชีวติ ทาให้ เสียชื่อเสียงและเสื่อมความศรั ทธา
What is root cause analysis?
• Is a process for identifying the basic or causal
factor(s) underlying variation in performance.
• Variation in performance can (and often does)
produce unexpected and undesired adverse
outcomes, including the occurrence or risk of
a sentinel event.
• RCA focuses primarily on systems and
processes, not individual performance.
Formula for errors
• Good people + bad systems
Highest Quality Hospital Care
Processes
vs
Is one more effective?
Physicians
What is root cause analysis?
• To be successful, it must not assign individual
blame.
• RCA process, a team works to understand a
process or processes, the causes or potential
causes of variation that can lead to error, and
process changes that make variation less likely
to occur in the future.
What is root cause analysis?
• The best root cause analyses look at the
entire process and all support systems
involved in a specific event to minimize overall
risk associated with that process.
• The product of the root cause analysis is an
action plan that identifies the strategies the
organization intends to implement to reduce
the risk of similar events occurring in the
future.
What is root cause analysis?
• The plan should address responsibility
for implementation, oversight , pilot
testing as appropriate, time lines, and
strategies for measuring the
effectiveness of the actions.
Quality Improvement
Root cause analysis (RCA) is a class of
problem solving methods aimed at identifying
the root causes of problems or events.
Systems need designed-in redundancy (ความ
ซา้ ซ้อน มากเกินไป) so that desired outcomes
don’t depend on “the ____ being more careful
. . .” (ออกแบบระบบ ทีไ่ มอิ
่ งกับคน)
Root Cause Analysis
• Problems are best solved by attempting to correct or
eliminate root causes
• By directing corrective measures at root causes, it is
hoped that the likelihood of problem recurrence will be
minimized.
• Single intervention is not always possible.
(มาตรการเดียว อาจไม่พอ)
• Thus, RCA is often considered to be an iterative
process, and is frequently viewed as a tool of
continuous improvement.
Quality Improvement
Safety-based RCA descends from the fields of
accident investigation and occupational safety
and health.
Root causes tend to be viewed as failed or
missing safety barriers, unrecognized risks or
hazards, or inadequate safety engineering.
When the safety barriers work
Quality Improvement
General principles of root cause analysis
• Aiming corrective measures at root causes is
more effective than merely treating the
symptoms of a problem.
• To be effective, RCA must be performed
systematically, and conclusions must be backed
up by evidence.
• There is usually more than one root cause
for any given problem.
RCA steps
General process for performing RCA
• Define the problem. ระบุปญ
ั หาของผู้ป่วย
• Gather data/evidence. ค้นหาขอมู
้ ล/หลักฐาน
• Identify problems that contributed to problem
(Causal Factors). ค้นหาปัจจัยทีเ่ ป็ นสาเหตุ
• Find root causes for each Causal Factor. ค้นหาสาเหตุ
รากของปัญหา
• Develop solution recommendations. ระบุทางแกปั
้ ญหา
(ออกแบบระบบ)
• Implement the solutions. นาสู่การปฏิบต
ั แ
ิ ละเฝ้าระวัง
ไมให
่ ้เกิดซา้
Ishikawa (Fishbone) Diagram
Problem
ที่มาของปัญหาในการทา RCA
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse events) ที่มี
ระดับความรุนแรงตั้งแต่ระดับ E เป็นต้นไป
• Sentinel events ของโรงพยาบาล
• ปัญหาของผู้ป่วยที่พบบ่อยเช่น ตกเตียง
medication errors
• etc
Ishikawa (Fishbone) Diagram
The 4 M’s:
• Methods, Machines, Materials, Manpower
The 4 P’s:
• Place, Procedure, People, Policies
The 4 S’s:
• Surroundings, Suppliers, Systems, Skills
How is a fishbone diagram constructed?
1.Draw the fishbone diagram.
2. List the problem/issue to be studied in the
"head of the fish".
Problem
3. Label each ""bone" of the "fish". The major
categories typically utilized are:
The 4 M’s:
Methods, Machines, Materials, Manpower
The 4 P’s:
Place, Procedure, People, Policies
The 4 S’s:
Surroundings, Suppliers, Systems, Skills
Note: You may use one of the four categories
suggested, combine them in any fashion or
make up your own. The categories are to help
you organize your ideas.
4. Use an idea-generating technique (e.g.,
brainstorming) to identify the factors within
each category that may be affecting the
problem/issue and/or effect being studied. The
team should ask... "What are the machine
issues affecting/causing...“
5. Repeat this procedure with each factor under
the category to produce sub-factors. Continue
asking, "Why is this happening?" and put
additional segments each factor and
subsequently under each sub-factor. Continue
until you no longer get useful information as
you ask, "Why is that happening?"
6. Analyze the results of the fishbone after
team members agree that an adequate
amount of detail has been provided under
each major category. Do this by looking for
those items that appear in more than one
category. These become the 'most likely
causes".
7. For those items identified as the "most
likely causes", the team should reach
consensus on listing those items in priority
order with the first item being the most
probable" cause.
Benefits of RCA
• Can improve the efficiency and effectiveness
of their operations and the quality and safety
of the care they provide through probing and
addressing the roots of such problems.
• Helps organizations identify risk or weak
points in processes, underlying or systemic
causes, and corrective actions.
ทาความเข้าใจสาเหตุรากเหง้า
• สาเหตุรากเหง้าคือ สาเหตุที่แท้จริงของปัญหา
เหตุการณ์ ต่างๆ หรืออุบตั ิ การณ์ ที่เกิดขึน้
• มาจาก RCA = root causes analysis
• วิธีการหลากหลาย ได้แก่ RCA 1: แบบเรียบง่าย
RCA 2: Conventional WHY RCA 3: ย้อนรอยอดีต
และ RCA 4: พิจารณาปัจจัยรอบด้าน
41
RCA 1: แบบเรียบง่าย
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
• การเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือพฤติกรรมตรงจุดใดที่
อาจจะทาให้ผลลัพธ์การดูแลผูป้ ่ วยเปลี่ยนแปลงไป
• จะออกแบบระบบหรือสร้างสิ่งอานวยความสะดวกอย่างไร
เพื่อให้เกิดการตัดสินใจหรือพฤติกรรมที่คาดหวัง
นพ.อนุวฒ
ั น์ ศุภชุตกิ ุล “HA601: ระบบบริหารความเสีย่ ง” 17 ตุลาคม 2550
42
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
RCA 2: Conventional WHY
ไม่รู้
คาสังผิ
่ ด
เผลอ
ไม่มคี าสัง่
ได้รบั insulin มากกว่าทีค่ วร
ไม่มกี าร monitor BS
ไม่มเี วลา
Hypoglycemia
ไม่มอี ุปกรณ์/อุปกรณ์ทางานผิดพลาด
ไม่ได้กนิ ข้าว / กินข้าวไม่ได้
นพ.อนุวฒ
ั น์ ศุภชุตกิ ุล “HA601: ระบบบริหารความเสีย่ ง” 17 ตุลาคม 2550
43
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
RCA 2: Conventional WHY ระหว่างทากายภาพผูป้ ่ วยตกเตียง
การเปลีย่ นท่าทันที
ความดันต่า
ขาดน้ า การใช้ยา
ไม่ได้ใช้งาน
ผูป้ ว่ ยทรงตัวไม่ดี
กล้ามเนื้ออ่อนแรง
จากโรค
Patient fall
ความรูส้ กึ ตัวไม่สมบูรณ์
ผูป้ ฏิบตั งิ านไม่ได้ป้องกัน
-ผูป้ ฏิบตั ไิ ม่ตระหนักประมาท
- ไม่มคี วามรู้
- ไม่มอี ุปกรณ์
44
นพ.อนุวฒ
ั น์ ศุภชุตกิ ุล “HA601: ระบบบริหารความเสีย่ ง” 17 ตุลาคม 2550
“Why” questions
• Why was the aide injured?
Because a knife by the sink cut her.
• Why was there a knife by the sink?
Because it had been left there.
• Why was it left there?
Because it did not have to be put away.
• Why didn’t it have to be put away?
Because there was no policy or standard
operating procedure requiring that knives be
cleared from the room daily.
ผู้ป่วยไม่ ได้ รับยาต่ อเนื่องระหว่ าง transfer
ไม่ได้ maintenance
Syringe pump ไม่ทางาน
แบตเตอรีห่ มด
ไม่ได้เสียบไฟขณะใช้
ไม่ได้ยา/
คลาดเคลือ่ น
ผูป้ ฏิบตั งิ านไม่ได้ run ให้ยา/set ผิด
RCA 3: ย้อนรอยอดีต
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
• ขอให้ผอู้ ยู่ในเหตุการณ์ย้อนรอยอดีตที่เกิดขึน้ และบอก
เล่าความคิด ความรู้สึก ความต้องการ ในขณะที่ปฏิบตั ิ งาน
ออกมาดังๆ
นพ.อนุวฒ
ั น์ ศุภชุตกิ ุล “HA601: ระบบบริหารความเสีย่ ง” 17 ตุลาคม 2550
47
RCA 4: พิจารณาปั จจัยรอบด้าน
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
ผูป้ ่ วย
ผูใ้ ห้บริการ
งาน
การออกแบบกระบวนการทางาน
การควบคุมกระบวนการทางาน
ทีมงาน
การสื่อสาร
สิ่งแวดล้อม
สิ่งแวดล้อมทัวไป
่
สมาธิและการรบกวน
เครื่องมือและเทคโนโลยี
องค์กร
ผูน้ าและวัฒนธรรม
การบริหารความเสี่ยง
การให้ความรู้ การฝึ กอบรม การมีข้อมูลข่าวสารที่จาเป็ น
นพ.อนุวฒ
ั น์ ศุภชุตกิ ุล “HA601: ระบบบริหารความเสีย่ ง” 17 ตุลาคม 2550
48
Fishbone diagram
กิจกรรม RCA
• ลองใช้เครื่องมือ RCA แบบใดก็ได้ วิเคราะห์สาเหตุ
รากเหง้าของปัญหาที่พบในหน่ วยงาน ในผูป้ ่ วย
หรือการทางาน
• กาหนดกลยุทธ์และมาตรการป้ องกันอย่าง
เหมาะสมในเชิงระบบ
50
กาหนดกลยุทธ์และมาตรการป้ องกันอย่างเหมาะสม
โดยใช้การวิเคราะห์ root cause และใช้แนวคิด human factors engineering
มาออกแบบระบบงานให้เอื้อต่อการทาในสิ่งที่ถกู ต้อง แนวคิด human
factors engineering สามารถนามาใช้ในการออกแบบต่อไปนี้
􀂃 การเขียนฉลาก
􀂃 การส่งสัญญาณเตือน
􀂃 การนาเสนอข้อมูล
􀂃 แบบบันทึก
􀂃 กระบวนการ/ขัน้ ตอนการทางาน
􀂃 ซอฟท์แวร์
􀂃 สถานที่ทางาน
􀂃 การฝึ กอบรม
􀂃 เครื่องช่วยการจา การคิด การตัดสินใจ (cognitive aids)
􀂃 นโยบายและระเบียบปฏิบตั ิ
Syringe labeling
4/13/2015
chanchanon@yahoo.com
warning or alarm
software program
• ออกแบบระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อลดความ
คลาดเคลื่อนในการสั ่งยา เช่น
– การสั ่งยาที่ผปู ้ ่ วยมีประวัตแิ พ้
– การ lock ระบบ ไม่ให้สั ่งยาคู่อนั ตราย
– แพทย์ไม่สามารถใช้คอมพิวเตอร์ทางานต่อได้ ถ้าไม่ซักประวัติ
แพ้ยา
paper forms
• Initial assessment form
• Informed consent
–Specific diseases, procedures
• แบบบันทึกข้อมูลและติดตาม หลังการ
สั ่งใช้ยา high alert drugs
ตัวอย่างการใช้ visual บอกลาดับการทางาน
Visual Control ภาควิชาพยาธิวิทยา
การระบุ specimen ที่ตอ้ งทาด่วนและ การแยกส่งให้หน่วยที่รบั ตรวจ
เครื่องช่ วยการจา การคิด การตัดสินใจ (cognitive aids) โดยการ
มองเห็นสี
• เข็มชี้แถบสีแดง แปลว่า
ไม่ควรใช้ท่อออกซิเจน
สาหรับส่งผูป้ ่ วย เนื่องจาก
เหลือน้อย
• เข็มชี้สีเหลือง แปลว่า ใช้
ส่งผูป้ ่ วยได้ 1 เที่ยว
• เข็มชี้สีเขียว แปลว่าใช้สง่
ผูป้ ่ วยไปกลับได้
4/13/2015
chanchanon@yahoo.com
ดาเนินการเพื่อป้ องกันความเสี่ยงสาคัญ
• สื่อสารและสร้างความตระหนักในการ
ป้ องกันความเสี่ยงที่สาคัญ
• ติดตามการปฏิบตั ิ ตามแนวทางป้ องกัน
ความเสี่ยงที่ออกแบบไว้
• การออกแบบระบบงาน
การออกแบบระบบเพื่อป้ องกันความเสี่ยง
ผลลัพธ์ทางคลินิก
บันทึกข้อมูล
เข้าสู่ระบบ
ประเมิน
วางแผน
ดูแล
จาหน่ าย
ติดตาม
สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล
เสริมพลัง
พิจารณาว่าขัน้ ตอนใดที่ควรเปลี่ยนแปลงในกระบวนการดูแลผูป้ ่ วยบ้าง
โดยเฉพาะที่เป็ นสาเหตุรากปัญหา
พิจารณาระบบงานสาคัญ ตอนที่ 2 ที่เกี่ยวข้อง เช่น องค์กรแพทย์ พยาบาล
สิ่งแวดล้อม เครื่องมือ ระบบยา ระบบการควบคุมการติดเชื้อ การบันทึกเวชระเบียน
61
พิจารณาบทบาทของหน่ วยงานที่เกี่ยวข้อง ตามกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย