Joint Commission International
Accreditation Standards for Hospital
護理部部長
紀淑靜
2014.07.04
1
2008.11.17-11.21 Real Survey
1st Day Opening Conference
林董事長蒞臨現場致詞
共有五位委員—二位醫師、三位護理
2
評鑑盛況-綜合組 1st Day
一般外科病房—選擇一位最近手術之病人
病人小檔案：男性, 48歲，Gastric Ca
門診入院，於內科行Endoscopy轉外科開刀治療
從病歷開始問、看---
主護護士、病房主任及主治醫師
3
共同回答問題
查閱完病歷，委員到準備室看病房藥物管理
麻醉藥管理、高警訊藥物、常備藥
4
病房藥物管理
難纏的磨藥碗
↑麻藥櫃
↓自備藥
備藥區
急救車之外的藥
都在這扇門之後
自備藥具完整藥
袋, 依床號區分
UD車
藥用冰箱 5
大量點滴存放，有效期限，點滴離地太近不易清潔
常備藥管理
紅色為高警訊藥物
為藥物與食物
交互作用
黃底為LASA
(Looks Alike,
Sounds Alike)
另於給藥記錄單
* 為高警訊用藥
**為需2人核對之高
警訊用藥
隔離或傷口感染病患之處理措施為何？
看污物室、沾有體液的被服如何處理？
6
藥局
TPN
化療藥物調劑室
7
評鑑盛況-綜合組 2nd Day
中醫藥局
外科加護
外科加護
居家
8
評鑑盛況-綜合組 3rd Day
日照
MMU
精神科病房
門診手術
9
10
急救車管理
上鎖
11
評鑑盛況-綜合組 4th Day
OPD
化療室
病歷審查
營養
胸腔內科
12
13
We make it together 
14
12/5 迎賓
15
2011.12.5-12.9
16
2008.11.17-11.21
兒科病房→OPD(疫苗) →藥劑
17
12/6 13A→PCI→CSR→OPD→祈念堂
18
12/7 居家→病歷→生殖中心
19
12/8 SQE→牙科 →11A →GI OPD
20
12/9 復健→安寧→10A →ND
21
12/6 頂樓→R2F→R1F→13A→防災中心→中央廚房→
生物醫療廢棄物處理室→被服室
22
12/6 7A→ OPD→ 10A→ 放腫
23
2011.12.5~9 JCIA
24
JCI Accredited
Web search
25
什麼是JCIA？
• JCIA:「Joint Commission International
Accreditation」 JCIA國際醫院評鑑
• 美國醫療衛生機構認證聯合委員會「JCAHO」
下設的國際醫療品質認證機構。
• 位於美國芝加哥，是國際醫療品質最具公信力
的單位。
• JCI依據評鑑標準對美國以外的醫療衛生機構
進行認證。
26
JCI所期待優質醫院的特徵
Characteristics of Excellent Hospitals
27
JCI評估的特色
Strengths of Accreditation
28
國際認證的哲學
International Accreditation Philosophy
29
為什麼要申請JCI？
Why JCI？
30
JCI評鑑的理念
以國際公認的標準作為評鑑的基礎
是以病人為中心，強調病人安全及醫療品質
並持續品質改善為原則
評鑑過程的設計考慮到要適應各國的法律、
宗教及文化
評鑑強調誠實與客觀
評鑑基準是最基本的要求，有許多醫院都做
得比基準還要好—不斷的改善
31
Patient-Centered Standard
組別
醫療組
護理組
管理組
主題
國際病人安全目標 IPSG
（International Patient Safety Goals）
Standards/ME
6/30
醫療組 可近性與持續性的醫療照護ACC
6/131
護理組 病人及家屬權益PFR
6/76
醫療組 病人評估AOP
6/162
醫療組 病患照護COP
9/107
醫療組 麻醉與手術照護 ASC
7/54
（Access and Continuity of Care）
（Patient and Family Rights）
（Assessment of Patients）
（Care of Patients）
(Anesthesia and surgical care)
32
Patient-Centered Standard
組別
醫療組
護理組
管理組
主題
藥物管理與使用 MMU
(medication Management and Use)
護理組 病人及家屬教育PFE
（Patient and Family Education）
Standards/ME
7/77
4/17
醫學專業教育 MPE
(Medical professional education)
7/30
人體主題研究計畫 HRP
(Human Subjects Research Programs)
7/42
33
Health Care Organization Management Standards
組別
主題
管理組 品質改善與病人安全QPS
（Quality Improvement and Patient Safety）
管理組 感染的預防與控制 PCI
（Prevention and Control of Infections）
管理組 醫院領導者的領導與決策GLD
（Governance，Leadership and Direction）
管理組 設施管理與安全FMS
（Facility Management and Safety）
管理組 員工資格與教育SQE
（Staff Qualification and Education）
管理組 資訊管理MOI
（Management of Information）
合計
Standards
/ME
11/53
11/68
19/140
11/89
16/95
12/61
34
319/1232
什麼是追蹤方法 ？
• 追蹤方法之原文是「Tracer Methodology」！
• 評鑑委員利用特殊的『追查』方式檢閱病人所
接受之服務品質，評鑑委員會在評鑑的第一天，
從實際住院名單中挑選幾個病人，並透過追查
方式，以實際瞭解醫院的服務品質、確認病人
的安全、權益及隱私是否受到應有的保障，同
時檢視全院清潔、感染控制……等作業。
35
• 區分為「Individual Patient Tracer」及「IndividualBased System Tracer 」
 Individual Patient Tracer--依循某病人的就醫經驗去追蹤
 Individual-Based System Tracer--追蹤貫穿整個醫院的跨單
位整合性流程，例如 ：
藥物管理 (Medication Management)
感染控制 (Infection Control)
品質與病安的促進 (Improvement in Quality and Patient
Safety)
 設施管理與安全系統 (Facility Management and Safety
System)
36
Tracer Methodology
是一種評值的方法，用追查的方式
以病人為中心的概念，實際了解醫院的醫療服
務品質，確認病人的安全
追蹤方法分：
病人/個別追蹤（Patient/Individual Tracer）
系統追蹤（System Tracer）
37
以病人為中心之探查— Tracing the Patient
檢驗
醫學部
影像
醫學部
照會
住院
加護
病房
各項
檢查
給藥
用藥
轉出
急診
住院前
照護
出院
返家
內外科
病房
38
以病人的立場及臨床人員執行的角
度去思考包括：
這件事為什麼要這樣做?
這樣做的真正目的是什麼?
這樣做真的有考慮到病人的感受嗎?
難道做這件事沒有更好、更安全、更保障病人權益
的方法嗎?
做這些事的流程是什麼?
您認為這件事的風險在哪?如何確保風險發生?
您做了什麼降低這件事的風險?
39
Tracer Selection Criteria
前五項診斷包含內科、外科及加護病房
洗腎病人
精神科病人
小兒科病人
病人有做特殊檢查、檢驗者
接受復健的病人
當日或隔日出院的病人
系統追蹤：藥物管理、感染控制及資料使用
40
Standards Review
國際病人安全目標
(International Patient Safety Goals) IPSG
目標1：正確地辨識病人
目標2：增進有效地溝通
目標3：增進使用高警訊藥物的安全
目標4：確保手術的正確部位、正確步驟、以及正確
的病人
目標5：減少因醫療照護而感染之風險
目標6：減少病人因跌倒而導致受傷的風險
41
國際病人安全六大目標(續)
IPSG.1 正確地辨識病人Identify Patients Correctly
 病人辨識至少需2種方式
 病房號碼不可用以辨識，病人可能會有轉病房之情形
IPSG.2 增進有效地溝通Improve Effective
Communication
 口頭醫囑 (Write it down→ Read back→ Confirmed)
IPSG.3 增進使用高警訊藥物的安全
Improve the Safety of High-Alert Medications
 高濃縮電解質
42
國際病人安全六大目標(續)
IPSG.4 確保手術的正確部位、正確步驟、以及正確的病人
Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery
 所有“侵入性”處置皆需有“Time-out，含手術、CATH、
內視鏡…等
 手術部位標示
IPSG.5 減少因醫療照護而感染之風險
Reduce the Risk of Health Care-Associated Infections
 洗手至少需15秒(唱完一首生日快樂的時間)
 洗手時機
IPSG.6 減少病人因跌倒而導致受傷的風險
Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls
 跌到需注意要評估風險，並要定期再評估
 跌倒高度風險病人，手圈特別註記
43
Standards Review
照護的方式與持續照護
(Access to care and continuity of care) ACC
ACC－五個重點
1. Admission or Registration
2. Continuity of care
3. Discharge，Referral and follow-up
4. Transfer of patient（轉床、轉院、轉單位）
5. Transportation
44
Admission or Registration
專有名詞：入院－住院病人。
報到－門診病人
主要問題
1、我們是否有塲所、人員、技術和專業以
迎合病人的需要？
2、我們如何正確的篩檢病人，正確執行入
院/報到及當病人入院後用什麼條件轉
病人？
3、有什麼障礙是我們需要克服的？
45
Continuity of care
專有名詞：
Continuum of care－跨院持續照護。
Continuity of care－院內跨單位與醫療人員持續照護
主要問題：
1、我們如何有效率地將病人由一個單位轉至
另一單位？（沒有床時）
2、在病人轉床或單位時、誰將對病人負責？
46
Discharge，Referral and follow-up
專有名詞：
出院－照護已完成
轉介－在其它醫院或社區醫療照護或回診
回診－確定照護完整與成功
主要問題
什麼樣的資訊應給予病人。
病人應知道什麼？
47
Transfer of patient
轉院：
Transfer－照護病人的責任正式轉至其它醫院。
主要問題
1、病人轉院是否合宜？
2、什麼醫療機構可提供他們所需的服務？
3、在轉院時我們如何符合病人所需要。
48
Transportation
交通運輸工具：
Transportation－運送穩定的病人
（如出院、返家）或不穩定/危急的病人
（急症病人）
主要問題
1、我們如何獲取與符合病人運輸之需求。
2、當我們實際擁有為社區民眾並啓動－
緊急運輸系統時有何特殊考慮事宜？
49
Patient and family Right（PFR）
Identify, Protect and Promote Patient Right
主要問題
1、在本院病人有哪些權益？
2、我們如何保護與促進這些權益？
3、如何讓病人與家屬參與照護決策？
4、當病人有所抱怨時他們要怎麼辦？
5、如何教育工作人員認識病人權利？
6、我們如何確定病人了解他們的權利？
50
Informed Consent
主要問題
1.病人簽署同意書時需知道什麼？
2.在目前的法律與文化下、知情同意的過程
是什麼？
3.除了病人外，誰能代為同意？
4.什麼類型的高危險性處置與治療必需
簽署同意書？
51
Assessment of Patient（AOP）
Collecting and Analyzing Patient Information
主要問題
1、什麼是評估病人的範疇與內容？
2、評估完成需多少時間及記錄？
3、對特殊病人的評估或執行何種型式的篩檢？
4、誰是合格的人可以執行評估與複評的人？
5、我們應如何聯結評估與病人照護計畫？
新標準
AOP 5.3.1.
52
Laboratory Services
主要問題
1、是否提供院內臨床生化檢驗服務或外包？
2、若是院內，臨床檢驗主管與人員的資歷為何？
3、有何品管流程措施？是否包含床邊測試？
4、如何確認檢驗室可對專業人員與病人的需要
負起責任？
53
Radiology and Diagnostic Imaging Service
主要問題
1、是否提供院內放射與影像服務或外包？
2、若是院內、主管與人員的資格是什麼？
3、有何品質管控流程。
4、如何確認放射與影像服務對專業人員與
病人的需要負責。
54
Care of Patients （COP）
主要問題
1、如何確認所有的病人得到一致的照護？
2、如何使病人記錄成為良好照護的有利工具？
3、當有些醫療錯誤時如何告知病人？
55
Care of High-Risk Patient and provision of
High-Risk Service
主要問題
1、我們治療何種類型的高危險性病人，提供
什麼高危險服務？
2、這些處置是否有策略與流程規劃/引導？
3、什麼應納入策略與流程？
56
Pain Management and End-of life Care
主要問題
1、如何確認與支持正在疼痛的病人？
2、提供什麼生命末期照謢？
3、如何訓練人員提供以維護病人的選
擇，尊嚴與舒適為前提的照護方式？
57
Anesthesia and Surgical Care（ASC）
ASC的標準可以放在任何麻醉及/或中度或
重度鎮靜使用時，及手術與其它需要同意書
以便執行的侵入性處置
包括：
1、院內開刀場地
2、門診開刀或日間照護單位
3、牙科或其它門診
4、急診
5、加護病房
6、或其它地方
58
Organization and Management
主要問題
1、在何處與可以如何施行麻醉且符合法律，
法規與專業標準？
2、誰是符合資格以管理（執行）麻醉？
59
Sedation Care
主要問題
1、什麼應納入靜鎮的規範與流程？
2、什麼是鎮靜劑執行者的核心資格？
Anesthesia Care
主要問題
1、麻醉前評估與誘導前評估的內容是什麼？
2、執行此評估資格為何？
3、麻醉前、中、後應記錄什麼？
60
Surgical Care
主要問題
1、手術的計畫流程是什麼？
2、手術前、中、後應記錄什麼？
61
Medication Management and Use（MMU）
藥物管理流程：
選擇與採購→儲藏→開立醫囑與處方→準備與
配藥→給予藥物→觀測結果/作用/副作用。
藥物使用流程：
醫囑→複查、 準備、配藥→確認→給藥→觀測。
62
MMU General Considerations
1、計畫如何在醫院中用藥。
2、每年評值計畫。
3、使用法規與流程減少用藥缺失。
4、收集與分析資料在全面所有藥物使用
63
Patient and Family education（PFE）
四大重點：
1、教育以支持病人決策--知情同意、參與照
照護選擇。
2、個別性衛教。
3、醫療團隊共同執行衛教。
4、衛教以支持返家照護。
64
Education Tailored to Each Patient
關鍵事實：
1、病人的需要。
2、病人的信仰與價值觀。
3、病人的學習偏好。
4、病人的能力與期望。
65
Collaborative Delivery of Education
1、個案的知識。
2、在良好的學習期間/時間點。
3、團隊援助。
4、確定確實學習。
66
Education to Support Care at home
衛教種類：1、藥物。
2、使用醫療器材。
3、飲食、食物與營餋。
4、疼痛管理。
5、復健技巧。
67
健康照護組織與管理準備
1、品質促進與病人安全（QPS）
2、感染預防與控制（PCI）
3、領導統御（GLD）
4、設備管理與安全（FMS）
5、人員資格與教育（SQE）
6、溝通與資訊管理（MCI）
68
品質促進與病人安全QPS
五重點： 1、領導與計畫。
2、重新設計與修正流程。
3、收集資料作為品質監測之依據。
4、資料分析。
5、流程改善。
重大改變標準：QPS 3~3.3; QPS 6
69
領導與計畫（Leadership and Planning）
關鑑概念：
1、醫院最高層的主管積極投入於各方面的計畫
與監測品質和病人安全。
2、主管以活動為優先（重視活動）
3、主管提供需要的資源。
70
重新設計和修正流程（Design of new modified processes）
關鑑概念：
1. 關於安全品質流程如何運作的資訊資源。
2. 使用臨床演練指引與臨床路徑。
收集資料以監測品質（Data collection for quality monitoring）
關鑑概念：
1、主管設立順位與選擇測量項目。
2、外包服務要加以監測。
71
臨床必要測量項目(1/2)
臨床監測項目包含下列選擇：
1、病人評估方面。
2、檢驗方面。
3、放射方面。
4、手術處置方面。
5、抗生素與其它藥物使用方面。
6、監測給藥錯誤與幾近錯誤。
7、麻醉與鎮靜劑使用方面。
8、輸血與血製品方面。
9、可用的、內容及使用的病人記錄。
10、感染控制、監視及報告方面。
72
臨床必要測量項目(2/2)
11、臨床研究方面。
12、採購常規需用之補給與基本藥物以符合病人
需要。
13、依法律常規要求公告。
14、危機管理。
15、資源利用管理。
16、病人與家屬期望與滿意度。
17、員工期望與滿意度。
18、病人人口統計與臨床診斷。
19、財務管理。
20、預防與控制危機事件確保病人、家屬、人員
與IPSGs安全。
73
資料分析（Analysis of Data）
1、你需要具備有經驗的人員了解資料分佈與分析
2、Comparison with self、others and best
practices is essential
3、警訊事件要以根本原因分析。
4、分析所有不幸的事件。
5、監測 near misses。
74
流程改善（Process Improvement）
1、考慮優先順序（輕重緩急）。
2、實際發生能確定改善，且繼續維持著。
3、運用行動前減低危機策略確定有改善的需要。
75
預防與控制感染（PCI）
六大重點：
1、計畫領導者與協調者。
2、計畫的焦點。
3、隔離措施。
4、隔離技術與手部清潔（洗手）。
5、計畫與品質促進和病人安全整合。
6、計畫相關的人員教育。
重大改變的標準： PCI 6； PCI 8
新標準：PCI 7.1.1
76
Program Leadership and coordination
1、誰將領導此計畫與其資格為何？
2、誰與什麼機制用來協調活動。
3、計畫根據什麼科學理論？
4、計畫運用何資源以使運作作更有效？
77
Focus of the program
1、計畫界定的地點與人是什麼？
2、注重什麼類型的醫療器具/設備與臨床處置。
3、消毒的根本要素是什麼？
4、如何處理感染性廢棄物，尖銳物品與針頭。
5、施工時的危機是什麼？
78
Isolation procedures
1、需要什麼類型的預防措施和步驟以管理感染
的病人。
2、免疫抑制的病人呢？
3、若有許多病人有傳染性的疾病該怎麼辦？
79
Barrier Techniques and Hand Hygiene
1、需要什麼物資與器材？他們放在何處？
2、如何激發和監測使用情況？
3、使用什麼洗手準則IPSG。
80
Integration of program with quality
Improvement and patient safety
1、監測什麼？
2、如何與其它品質監測（指標）相容？
3、如何知道計畫是強是弱？
4、什麼資訊與何時與所有人員溝通感染控制？
81
Education of staff about the program
1、誰提供教育。
2、什麼是所有人員都要需要知道的感染資訊。
3、如何教育與参與病人與家屬感染控制。
4、如何溝通感染驅勢與其它資訊給所有人員。
82
設備管理FMS
八大重點：1、領導與計畫。
2、安全與保密。
3、有害的物質。
4、緊急事件管理。
5、消防安全。
6、醫療用具。
7、能源系統。
8、人員教育。
重大改變標準：1. FMS 6 & 6.1;
2. FMS 7, 7.1 & 7.2
83
Considerations for all Areas
1、相關法律與常規。
2、分別的計畫或一個全面的計畫。
3、各區域的危險與類型的知識。
4、減少或緩和危機的計畫。
5、統整設備品質與安全相關資訊。
6、確定對的員工有正確的資訊以確保員工與
病人安全
84
人員資格與教育（SQE）
五大重點：1、計畫。
2、環境介紹與教育。
3、醫師。
4、護理人員。
5、其他專業人員。
85
計畫
1、如何確立與界定要求的人數與所有的人員
的技能程度？
2、工作職責內容（長什麼樣子）。
3、召募流程的界定。
4、設立員工檔案。
5、判斷員工能力與病人需要一致。
86
環境介紹與教育
1、對醫院、服務單位及工作職責的介紹步驟。
2、提供人員繼續教育。
3、管理院內的學生教育。
4、特殊教育例如復甦技巧。
87
醫師
1、設定步驟以收集和驗證所醫師的證件。
2、設定決策步驟以決定人員會員資格與提供
什麼服務。
3、使用步驟以持續評值臨床業務。
88
護理人員
1、設定步驟以收集和驗證所有護理人員的證件。
2、設定決策步驟以決定資格與工作職責或分配。
3、選擇－流程以評值參與品質計畫。
其他專業人員
1、設立步驟以收集和驗證所有個人的證件。
2、設立決策步驟以決定資格與工作職責或分配。
89
溝通與資訊管理MOI
六大重點：
1、與社區居民溝通。
2、與病人和家屬溝通。
3、院內外照護者的溝通。
4、領導與計畫。
5、病人臨床記錄。
6、統整資料與資訊。
90
Major Considerations for all focus Areas
1、開放性溝通是關鑑，清楚的內容以可理解
的形式以促進病人安全。
2、告知病人的溝通應特別注意，例如：機密
與安全。
3、病歷記錄有一致的格式與內容。
4、了解資料的重要和使用資料收確保品質
與安全。
91
持續努力項目
教育、溝通、教育、溝通…
高階主管的支持及投入
規範及流程的制定與整合(全院之ㄧ致性)
要了解每一個評鑑標準背後的意義
主管帶領密集的Tracer，發現問題且不斷
修定
全院要動起來如共識營、種子人員訓練等，
每個部門及單位都很重要
為病人安全及提昇醫療品質而努力
92
WE CARE
WE REPORT
WE LEARN
93
謝謝聆聽
JCI 需要大家參與！
成功一定有妳(你)
94