‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫ترخيص با رضايت شخص ي‬
‫)‪Discharge Against Medical Advice (AMA‬‬
‫گروه اساتيد حاكميت خدمات باليني‬
‫دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني‬
‫وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي‬
Case 1

A homeless man with schizophrenia was admitted
with abdominal pain believed to be due to a
volvulus. He was allowed to leave AMA in the
middle of the night, only to be found a few hours
later collapsed on the sidewalk within one block of
the hospital. All efforts to resuscitate him were
unsuccessful.
Case 2




A 50-year-old man with a history of alcohol abuse and alcohol-induced dementia was
admitted to the medical service with mild alcohol withdrawal. He was also found to have
a proximal humeral fracture, and the orthopedic consult recommended surgical repair.
The patient was treated with benzodiazepines for his alcohol withdrawal and remained
medically stable. After hearing the risks and benefits of surgery from the physicians, the
patient refused.
In light of the patient’s chronic dementia and acute delirium due to alcohol withdrawal,
formal mental status testing was performed, which indicated that the patient lacked the
capacity to make medical decisions. A psychiatry consultation supported this
determination.
On hospital day 4, at approximately midnight, the patient stated to his nurse that he
wished to leave the hospital. Neither the floor nurse nor the charge nurse was aware the
patient had been found to lack decision-making capacity. They contacted the nightfloat
covering resident and informed her that the patient wished to leave. The resident glanced
at the chart, asked the patient a few questions, and allowed him to leave against medical
advice (AMA).
The primary medical team was informed the following morning about the discharge. They
had no contact information for the patient, and he could not be located. What happened
to him is unknown.?
DEFINITION:

Against Medical Advice, or AMA, sometimes
known as DAMA, (Discharge Against Medical
Advice), is a term used with a patient who
checks himself out of a hospital against the
advice of his doctor.

Discharge against medical advice (AMA), in which
a patient chooses to leave the hospital before the
treating physician recommends discharge,
continues to be a common and vexing problem.
‫تعريف‪:‬‬
‫انتخاب بيمار براي خروج از بيمارستان قبل از اينكه پزشك معالج بيمار را مرخص اعالم كند‬
‫بيان مسئله‪:‬‬
‫مشكلي براي بسياري از پزشكاني كه بيماران بستري را درمان مي كنند‬
‫افزايش خطر مشكل طبي به كفايت درمان نشده و احتمال بستري مجدد‬
‫تعارض اخالقي آشكار براي پزشكان ‪:‬‬
‫‪‬احترام به حق بيمار در انتخاب درمان و درمانگر يا اصل ‪Autonomy‬‬
‫‪‬اين اصل كه بهترين كار را بايد براي بيمار انجام داد‬
‫مديريت دشوارتر از اولويت بندي صرف اخالقي است‬
‫مسائل مطرح در مديريت‪:‬‬
‫‪‬رابطه پزشك و بيمار‬
‫‪‬رضايت نامه آگاهانه‬
‫‪‬موضوعات روانپزشكي زمينه اي‬
‫اهميت‪:‬‬
‫‪ ‬يك مشكل شايع در كيفيت خدمات سالمت‬
‫‪ 2 ‬درصد از ترخيص هاي كل بيمارستاني در دنيا‬
‫‪‬بطور كلي با افزايش مرگ و مير و ناتواني در مقايسه با ساير بيماران بيماران آسمي با ‪4‬‬
‫باربر خطر مراجعه مجدد به اورژنس و ‪ 3‬برابر افزايش احتمال مراجعه مجدد به‬
‫بيمارستان طي ‪ 30‬روز‬
‫‪‬در يك سرويس عمومي با ‪ 7‬برابر افزايش احتمال بستري در طي ‪ 15‬روز و تقريبا هميشه‬
‫با همان تشخيص‬
‫‪‬در يك مطالعه ‪ 100000‬نفري ازبيماران پذيرش شده با تشخيص سكته حاد قلبي كه‬
‫فاكتور هاي مخدوش كننده كنار گذاشته شده بودند ‪ 40‬درصد خطر مرگ يا بستري‬
‫مجدد بدليل سكته قلبي طي ‪ 2‬سال افزايش داشته است‬
‫‪‬مطالعات با سايز هاي متفاوت و طراحي هاي متفاوت داراي نتايج متغير‬
‫‪‬اطالعات در خصوص هزينه ها كم است ولي برخي از مطالعات تا ‪ 56‬درصد افزايش‬
‫هزينه ها نسبت به حالت عادي نشان داده اند‬
‫اپیدو میولوژی ‪AMA‬‬
‫بیمارانی که بیمارستان را با رضایت شخص ی ترک می کنند ‪-./8‬‬
‫‪ 2/2‬ازترخیصها را در بیمارستانهای مراقبتی بیماریهای حاد تشکیل‬
‫می دهند‪.‬‬
‫عموما ‪AMA‬در بیمارستانهای شهری بیشتر از روستایی و‬
‫دربیمارستانهای محلی بیشتر از بیمارستانهای آموزش ی دیده می شود‪.‬‬
‫در بیمارستانهایی که شرایط نا مساعد دارند حدود‪ %6‬ازکل‬
‫بیماران پذیرش شده و ‪ %13‬از بیماران مبتال به ایدز با رضایت‬
‫شخص ی بیمارستان را ترک می کنند‪.‬‬
‫ترخيص با رضايت شخص ي‬
‫‪8‬‬
‫‪ - 1‬ترك بیمارستان و امتناع از معالجه‬
‫‪ -2‬امتناع از درمان با زمینه هاي مذهبي‪.‬‬
‫ترخيص با رضايت شخص ي‬
‫‪9‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ترك بيمارستان‪ :‬بيمار با وجود توجيه پزشكي تصميم به ترك بيمارستان‬
‫ميگيرد‪.‬‬
‫بياد داشته باشيم‪ :‬نگهداشتن اجباري يك بيمار مساوي با حبس غير‬
‫قانوني اوست‪.‬‬
‫راه حل‪ :‬امضاء فرم هاي مخصوص در بيمارستان (امضاء بيمار به‬
‫تنهائي كافي نيست) توضيحات و هشدارها بايد به بيمار داده شود و‬
‫آگاهانه فرم را امضاء نمايد‪.‬‬
‫ترخيص با رضايت شخص ي‬
‫‪10‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫چنانچه با وجود هشدارو درك بيمار تصميم به ترك بيمارستان گرفت‬
‫حتي بدون امضاءفرم مي تواند بيمارستان را ترك كند به ياد داشته‬
‫باشيد‬
‫بایديادداشتي در پرونده مبين زمان وشرح واقعه قرار گيرد‪.‬‬
Discharge Against Medical Advice (AMA)
Form
‫امتناع از درمان (حیاتی) کودکان‬
‫‪12‬‬
‫‪‬‬
‫در مورد كودكي كه نیاز به ترانسفوزیون خون دارد ولي والدین‬
‫از دادن رضایت امتناع مي ورزند و تمایل به خارج كردن كودك‬
‫دارد باید‪ :‬از طریق مشاور حقوقي بیمارستان‪ ،‬مراجع قانوني را‬
‫در جریان گذاشت و بر اساس مجوز آنها اقدام شود‪.‬‬
‫حق امتناع از درمان‬
‫‪ ‬قانون تمايل به حفظ حقوق افراد دارد حق هر شخصي بالغ و‬
‫عاقلي است كه پس از آگاهي و درك اطالعات تصميم به امتناع‬
‫از درمان بگيرد حتي اگر در صورت امتناع از درمان فوت كند‬
‫از نظر قانوني حق اوست‪.‬‬
‫‪ ‬توجه‪ :‬تصميم آگاهانه بيمار در يادداشتي قيد شود‪.‬‬
‫در وضعیت اورژانسی این شرایط وجود ندارد‬
‫پيش بيني كننده ها‪:‬‬
‫‪ o‬اهميت شناسائي علل ايجاد كننده در جهت مداخله براي كاهش‬
‫‪o‬اكثر مطالعات گذشته نگر و مورد شاهدي و در سطح يك بيمارستان شهري ولي با نتايج ثابت‬
‫‪o‬وضعيت اقتصادي اجتماعي پائين‬
‫‪ ‬جنس مرد‬
‫‪ ‬سن جوان‬
‫‪ ‬نداشتن بيمه‬
‫‪ ‬سوء مصرف مواد‬
‫‪ ‬نداشتن يك پزشك خانواده‬
‫‪ ‬سابقه ترخيص با رضايت شخص ي قبلي‬
‫‪ ‬نژاد سياه‬
‫‪ ‬در بيماران ايدزي مسائل مالي و داشتن بيمار در خانواده‬
‫‪ ‬احساس بهبود ‪:‬از دالئل شايع‬
‫‪ ‬احتماال مسائل مربوط به پوشش بيمه اي‬
‫‪o‬مشكالت سوء مصرف مواد و الكل ارتباط مستمر بدليل رفتار هاي طلب مواد و نداشتن امكان مصرف‬
‫‪o‬تفاوت در مداخله ها شامل جستجو و تشخيص زود رس‬
‫‪o‬درمان با متادون در بيماران ايدزي معتاد تزريقي باعث كاهش ترخيص با رضايت شخص ي مي گردد‬
‫متون روانپزشكي ‪:‬‬
‫‪‬متون روانپزشكي بسيار غني تر‬
‫‪‬شيوع در بيمارستان هاي روانپزشكي از ‪ 3‬تا ‪ 51‬درصد گزارش مي شود (‬
‫متوسط ‪ 17‬درصد)‬
‫‪‬سوابق كم مداخله ها‪ :‬لزوم مراجعه به اين متون‬
‫‪ 30‬درصد كاهش با بكار گيري پرستاران مشاور‬
‫‪ AMA‬بيشتر تاثير پذير از عوامل حين بستري و اولين اجزا دريافت خدمت تا‬
‫مشكل در فرآيند درمان‬
‫‪‬تصور بستري كوتاه در ابتدا – بستن قرارداد بستري در ابتدا يك راه حل‬
‫براي اين موارد‬
‫استراتژي هاي پيش گيري‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫ارتباط موثر با بیماربویژه پزشک اولیه بستری کننده بیمار‬
‫توجه به مشكل سوء مصرف مواد‬
‫رويكرد پيش گيرانه در ابتداي بستري‬
‫نيازمند مهارت پزشكان و درمانگرها‬
‫نگرش اتهامي پزشكان اين مشكل را بيشتر مي كند‬
‫شناسائي عوامل سايكولوژيك‬
‫اضطراب و خشم ناش ي از احساس بي پشتيبان بودن‬
‫تهديد به ‪ AMA‬واكنش ي از سوي بيمار به اين امر و احتماال افسردگي‬
‫بسياري از بيماران عالئم آشكار اين مشكالت قبل از تهديد به ترخيص با‬
‫رضايت شخص ي را نشان داده اند ولي درمانگر ها از آنها غفلت كرده اند‬
‫‪‬بسياري از اين مشكالت از عدم برقراري رابطه صحيح بين پزشك و بيمار و متعاقبا حس‬
‫وابستگي و عدم كنترل بر امور خود كه حس ي ناخوشايند است سرچشمه مي گيرد‬
‫‪‬درك و به خاطر آوردن تجربه شخص ي درمانگر ها از تجربه اضطراب و خشم در خود‬
‫درك بيمار و برقراري رابطه صحيح را تسهيل خواهد كرد‬
‫‪‬مهر ورزي ‪،‬هم دردي و ارزيابي بدون پيش داوري ستوت فقرات انسجام در درمان است‬
‫‪‬اصوال پاسخ بيماران به بستري در بيمارستان اضطراب ‪ ،‬افسردگي و ترس مي باشند كه‬
‫همگي مانع تصمي گيري منطقي مي گردند‬
‫‪‬دشواري يا اشتباه در اخذ تصميم تابع عدم آگاهي از منافع و مضار تصميم ‪ :‬مشاوره‬
‫‪‬تفاوت ذاتي در مشاوره در خصوص مشاوره بيماري كه مي خواهد به دليل نياز مادر‬
‫تنهايش در خانه ترخيص شود يا بيماري كه مشكالت مالي دارد‬
‫مديريت ترخيص با رضايت شخص ي‪:‬‬
‫رضايت نامه آگاهانه‪:‬‬
‫بيمار با مشاوره با درمانگر و آگاهي كامل ار خطرات و عواقب اين امر تصميم به ترخيص گرفته است‬
‫مستلزم داشتن توانائي ارزيابي شواهد و رسيدن به تصميم به لحاظ عقلي‬
‫نيازمند داشتن توجيه منطقي وقانوني كه اين ارزيابي در مورد وي صورت گرفته باشد‬
‫ضرورت انجام اين امر و ثبت آن در پرونده‬
‫با اندكي آموزش براي پزشك عمومي و يا ديگر درمانگر ها عملي و ضروري است‬
‫در بسياري از موارد اين امر صورت نمي گيرد‬
‫اين سواالت كمك كننده خواهند بود‪:‬‬
‫آيا بيمار تشخيص هنگام بستري ‪ ،‬پيش آگهي و احتمال خطر و منافع ترك پيش از موعد را درك كرده‬
‫است؟‬
‫آيا بيمار از درمان هاي جايگزين و منافع مضار آن آگاهي دارد ؟‬
‫آيا بيمار مي تواند انتخاب بعدي خود را بيان كند؟‬
‫آيا بيمار مي تواند جمله اي را در خصوص علل رد درمان بيان كند؟‬
‫اگر پاسخ اين سواالت گنگ و شك بر انگيز باشد پزشك چه بايد بكند؟‬
‫پيشنهاد پژوهشگران ‪:‬داشتن يك مقياس تدريجي‬
‫مثال بيمار توانائي اخذ تصميم در خصوص رد گرفتن يك نمونه خون را مي تواند داشته باشد ولي نمي‬
‫تواند در مورد رد يك انتقال خون حياتي براي خود تصميم بگيرد‪ .‬يعني هر چه خطر ترخيص با رضايت‬
‫شخص ي افزايش يابد استاندارد توانائي اخذ تصميم هم بايد ارتقا يابد‬
‫اصرار زياد بيمار‪:‬مشاوره با يك روانپزشك و يا متخصص اخالق پزشكي و ثبت آن در پرونده‬
‫ارزيابي سواد سالمت بيمار‬
‫توانائي بيمار در درك ‪ ،‬فرآوري و استفاده از اطالعات سالمت و بيماري يعني كسب اطمينان از اينكه بيمار‬
‫اصطالحات و زبان بكار گرفته شده توسط درمانگر را فهميده است يا خير؟‬
‫حتي در شرايط ايده آل نيز اين درك مي تواند مختل شود ضرورت بيان جمالت كامال روشن و قابل فهم و‬
‫قاطع‬
‫پي گيري ‪:‬‬
‫‪ ‬حتي پس از رعايت كامل اين شرايط وظيفه پزشك پايان نمي پذيرد‬
‫‪‬بايد كسب اطمينان كند كه اين ترخيص تا جائي كه ممكن است امن و‬
‫مناسب صورت پذيرد‬
‫‪‬در واقع ادامه درمان از جائي به جاي ديگر انتقال مي يابد‬
‫‪‬پيشنهاد براي اصالح فرم ها‬
‫آمار ‪ 5‬ماهه اول ترخيص با رضايت شخص ي در برخي از بيمارستانهاي علوم پزشكي تهران‬
‫بيمارستان‬
‫تعداد ترخيص ي ها با رضايت شخص ي‬
‫تعداد بستري‬
‫درصد‬
‫سينا‬
‫‪217‬‬
‫‪5975‬‬
‫‪3.6‬‬
‫بهرامي‬
‫‪303‬‬
‫‪3660‬‬
‫‪8.2‬‬
‫روزبه‬
‫‪107‬‬
‫‪883‬‬
‫‪12.1‬‬
‫امير اعلم‬
‫‪125‬‬
‫‪4100‬‬
‫‪3.04‬‬
‫ضيائيان‬
‫‪110‬‬
‫‪3110‬‬
‫‪3.5‬‬
‫بهارلو‬
‫‪1681‬؟؟‬
‫‪5110‬‬
‫‪32.8‬‬
‫رازي‬
‫‪18‬‬
‫‪950‬‬
‫‪1.8‬‬
‫شريعتي‬
‫‪297‬‬
‫‪10600‬‬
‫‪2.8‬‬
‫امام‬
‫‪187‬‬
‫‪8055‬‬
‫‪2.3‬‬
‫جمع‬
‫‪3045‬‬
‫‪42443‬‬
‫‪7.1‬‬
‫نتيجه گيري‪:‬‬
‫‪‬ترخيص با رضايت شخص ي ‪ :‬مشكلي شايع و نگران كننده براي پزشكان و بيماران‬
‫‪‬متون پزشكي محدود به بررس ي پرونده ها و مطالعات گذشته نگر‬
‫‪‬اطالعات براي بيمارستانها در جهت شناسائي مداخالت موثر كم‬
‫‪‬ضرورت انجام مطالعات آينده نگر بر اساس متغير هاي بيمار ‪ ،‬پزشك ‪ ،‬بيمارستان در‬
‫جهت‬
‫بدست آوردن راه حل براي پيش گيري و درمان اين رفتار‬
‫‪‬مشاور بيمار‪:‬مشاوره روانپزشكي‬
‫‪ ‬آموزش شيوه برقراري رابطه صحيح با بيمار از مداخله هاي قابل آزمون‬
‫‪‬اطمينان از ارائه بهترين خدمت در اين خصوص ضمن حفظ ‪ Autonomy‬بيماربا‬
‫تمركز بر‬
‫رضايت نامه آگاهانه‬
‫‪ ‬معطوف به ميزان آسيب پذيري بيمار و سطح سواد سالمت‬
Take-Home Points1

Approximately 1%-2% of hospital
discharges occur AMA. Patients who leave
AMA have significantly higher
readmission rates and may be at
increased risk of serious adverse health
consequences when compared with
normally discharged patients.
Take-Home Points2
The use of a standardized protocol to address
issues of :
 decision-making capacity
 follow-up arrangements
 communication
may help reduce the risk of errors when patients are
discharged AMA.

Take-Home Points3



Discharge AMA does not absolve the physician of
responsibility for poor outcomes; as always:
good clinical care
careful documentation
are of paramount importance.
‫‪ ‬قال الحسين (ع)‪:‬‬
‫ان حوائج الناس الیکم من نعم هللا الیکم فال تملوالنعم‪.‬‬
‫‪ ‬امام حسين (ع) فرمودند‪:‬‬
‫بدرستیکه حوائج مردم بر شما از نعمتهای الهی است پس از نعمتهای خداوند‬
‫سبحان ملول نشوید‪.‬‬
QUESTIONS
Good luck