Interhospital conference
Chaing Mai University
th
February 8 , 2011
Identification data
• ผูป้ ่ วยทารกเพศหญิง ลูกครึ่งไทย-อังกฤษ
อายุ 5 วัน ภูมิลาเนา จ.เชียงใหม่
Chief complaint
• ผูป้ ่ วยมีผนื่ ที่หน้ าและตัว 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness
• ประวัติมารดา
มารดาอายุ 30 ปี G2P1021 GA 37+6 weeks
Blood group A Rh+ve antiHIV neg HBsAg neg
ช่วงตัง้ ครรภ์มารดาแข็งแรงดี ไม่มีไข้ออกผืน่ ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ระหว่างตัง้ ครรภ์ มารดา
คลอด normal delivery
Present illness
• ประวัติผป้ ู ่ วย
แรกเกิดน้าหนัก 2,555 g Apgar 9, 10 หลังเกิด
ดูดนมแม่ได้ดี เริ่มมีผนื่ แดงที่เปลือกตาตัง้ แต่
วันที่ 2 หลังเกิด ต่อมากลายเป็ นแผลถลอก และ
เป็ นผืน่ แดงขึน้ ตามหน้ า ลาตัว ตอนที่เริ่มมีผนื่ ไม่
มีไข้และยังดูดนมได้ดี
Present illness
• อายุ 3 วัน มีอาการตัวเหลือง on phototherapy
(bilibed) 1 วัน microbilirubin (MB) ก่อน
discharge 13.3 mg/dL (อายุ 86 ชัวโมง)
่
หลัง
discharge ยังดูดนมแม่ได้ดี ถ่ายเหลือง ผืน่ เท่า
เดิม
• วันนี้ (อายุ 5 วัน) นัดมาติดตามเรื่องตัวเหลือง
ตรวจพบผืน่ มากขึน้ ผูป้ ่ วยมีไข้ตา่ ๆ แต่ยงั ดูด
นมได้ดี
Family history
• มีพี่ชายต่างบิดา 1 คน อายุ 8 ปี สุขภาพแข็งแรงดี
• ปฏิเสธคนในครอบครัวมีผนื่ เหมือนกับผูป้ ่ วย
• ประวัติมะเร็งและโรคเลือดในครอบครัว
Physical examination
• GA: a female neonate, active, jaundice zone 3,
BW 2,550 g
• V/S: PR 140/min, T 36.7 °C,
RR 52/min, BP 75/55 mmHg
• Skin: generalized erythematous papules and
some pustules, spare both palms and soles,
erythematous plaque with abrasion and crust on
top on lower eye lids and cheeks both sides
Physical examination
• HEENT: no pale conjunctivae, icteric sclera, no
conjunctivitis, no discharge per both eyes,
tympanic membrane intact both sides, pharynx
no injection
• Lymph nodes: cervical, supraclavicular,
axillary and inguinal lymph nodes were not
palpable
Physical examination
• Heart: regular rhythm, normal S1 and S2, no
murmur
• Lungs: clear and equal, no adventitious sound
• Abdomen: liver 2 cm below right costal
margin, liver span 6 cm, spleen just palpable,
soft, no mass
• Genitalia and anus: normal appearance
Physical examination
Problem list
1.
Differential diagnosis
1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Complete blood count
• Hb 15 g/dL, Hct 45%,
• WBC 60,320 cells/mm3,
neutrophil 29%,
lymphocyte 23%,
blast 44%,
• platelet 105,700/mm3
Peripheral blood smear
Peripheral blood smear
Bone marrow aspiration
Bone marrow aspiration
Bone marrow aspiration
Bone marrow aspiration
• Flow cytometry: slightly positive CD34 and
CD41
Discharge exam (lesion on face)
• Gram stain: no organism
• Discharge culture:
- Rare Viridan Streptococci
- Rare Coagulase-negative Staphylococci
Discharge exam (lesion on face)
• Wright stain:
Thyroid function test
• TSH 19 mIU/L (3.2-43.6), FT4 1.3 ng/dL (2-4.9)
(day2)
• Repeat TSH 26.44 mIU/L (1.7-9.1), FT4 1.34 ng/dL
(0.9-2.6) (day 11)
Liver function test
• Total protein 4.7 g/dL,
Albumin 2.8 g/dL, Globulin 1.9 g/dL,
Cholesterol 125 mg/dL
AST 48 U/L, ALT 3 U/L, Alk Phos 122 U/L,
TB 16.1 mg/dL, DB 0.6 mg/dL
Chemistry
• Creatinine 0.55 mg/dL,
• Na 140 mmol/L, K 4.7 mmol/L,
Cl 108 mmol/L, HCO3 20 mmol/L
• Ca 9.7 mg/dL, P 2.5 mg/dL, Uric acid 4.2 mg/dL
Chest radiograph:
• The heart size is enlarged. The mediastinal
contour is normal. No significant infiltration in the
lungs. The bony thorax is intact. The visualized
bowel gas pattern is normal.
Echocardiography
• (6/9/2010) moderate VSD 4X5 mm in size,
bidirectional shunt PG 5 mmHg, pericardial
effusion 6 mm
• (15/9/2010) moderate to large VSD 5X6 mm, left
to right shunt PG 15 mmHg, moderate to large
amount of clear pericardial effusion 5 mm, LV free
wall in diastolic phase pericardial effusion
posterior wall of LV apex 1.5 cm
Final diagnosis
• Chromosome study: 46, XX, der(21;21), +21
• Down syndrome with transient
myeloproliferative disorder (TMD)
Progression
• Wait and observe
• Plalelet transfusion 1 time
• Skin lesion was gradually improved by
- Oral Cephalexin
- Wound dressing
Date
21/9
24/9
25/9
1/10
6/10
28/10
Hb (g/dL)
11.7
13.2
10.5
13.4
9.6
9.7
Hct (%)
36.5
40.0
31.6
43.1
28.6
28.8
WBC (/mm3) 33,600 33,200
22,100 20,600 11,700
7,000
Neut (%)
18
14.3
29
11.7
30
20.5
Blast (%)
56
present
43
present
28
absent
Plt (/mm3)
81,000 120,000 209,000 124,000 116,000 83,000
Skin involvement in congenital
leukemia
• Found 80% of congenital
leukemia
• Skin nodule called “leukemia
cutis”
• 67% are classified in FAB M4/M5
Sung TJ, Lee DH, Kim SK, et al. J Korean Med Sci. 2010: 945-9.
Skin involvement in TMD
• Total of 16 patients with trisomy
21 accompanied by skin lesions
have been reported to date
• The face was the most common
site of skin lesions
Uhara H, Shiohara M, Baba A, et al. J Am Acad Dermatol. 2009:869-871.
Skin involvement in TMD
•The skin lesions diminished
spontaneously in all reported
cases (median 1 month)
• A cytological smear preparation
is required
Uhara H, Shiohara M, Baba A, et al. J Am Acad Dermatol. 2009:869-871.
Transient myeloproliferative
disorder (TMD)
• A disease in which immature megakaryoblasts
accumulate in liver, bone marrow, and peripheral
blood
• Found 10% of infant with Down syndrome
• Spontaneous remission in most cases
Gurbuxani S, Vyas P, Crispino JD. Blood. 2004: 399-406.
Clinical maifestations of TMD
• Elevated white blood cell with hepatomegaly
• Hydrops fetalis
• Jaundice
• Bleeding diathesis
• Respiratory distress with ascites
• Pleural effusion
• Signs of heart failure
• Skin infiltrates
Malinge S, Izraeli S, Crispino JD . Blood. 2009:2619-28.
Transient myeloproliferative
disorder (TMD)
• 30% of DS infants with TMD develop acute
megakaryoblastic leukemia (AMKL) within 3 years
• Presence of trisomy 21 and GATA1 mutations is
adequate for the excessive proliferation of
megakaryoblasts seen in TMD
Gurbuxani S, Vyas P, Crispino JD. Blood. 2004: 399-406.
GATA-1
• GATA1 normally promotes the development of
megakaryocytes, erythroid cells, mast cells, and
eosinophils
• GATA1 mutation providing a block in
megakaryocytic differentiation → AMKL
• Spontaneous regression of TMD could then be
explained by the loss of a permissive fetal
hematopoietic environment
Gurbuxani S, Vyas P, Crispino JD. Blood. 2004: 399-406.
Poor prognostic parameters of
TMD
Parameters
Clinical: prematurity, ascites, bleeding
Laboratory:
• WBC > 100,000/mm3,
• Severe coagulopathy,
• Progressive liver failure,
• No complete remission by 3 months
Malinge S, Izraeli S, Crispino JD . Blood. 2009:2619-28.
Treatment of TMD
• Observation in most cases
• In cases with poor prognostic parameters, lowdose cytarabine (Ara-C 1 mg/kg/day for 7 days)
may be beneficial
Klusmann JH, Creutzig U, Zimmermann M, et al. Blood. 2008:2991-8.