



หญิงไทย อายุ 24 ปี
อาชีพ เจ้าหน้าทีห่ อ้ งบัตร โรงพยาบาลเอกชน
ภูมลิ าเนา จังหวัดมุกดาหาร
ทีอ่ ยูป่ จั จุบนั จังหวัดสมุทรปราการ (หอพักโรงพยาบาล)
5 ปี PTA ทางานบริษทั เริม่ คบกับแฟนคนแรก (2548-2553)
ทางานทีเ่ ดียวกัน มีเพศสัมพันธ์กนั สม่าเสมอ ไม่เจ็บ
เวลามีเพศสัมพันธ์ มีปวดท้องน้อยนานๆ ครัง้ หลังมี
เพศสัมพันธ์ แต่ไม่ทุกครัง้ เคยตรวจที่ รพ.เอกชน
ด้วยเรื่องตกขาว วินิจฉัยเป็ นมดลูกอักเสบ ได้ยากิน
อาการดีขน้ึ
2 ปี PTA ย้ายทีท่ างานมาอยู่ทโ่ี รงพยาบาลเอกชน ทางานเป็ น
เจ้ า หน้ า ที่ ห้ อ งบั ต รตั ง้ แต่ เ วลา 7.00-19.00 น.
ลักษณะงานเป็ นงานเอกสารและคอมพิว เตอร์สลับ
ตาแหน่ งกันภายในแผนก ไม่มปี ญั หากับ ผู้ร่วมงาน
รูส้ กึ สนุกกับงานทีท่ า
9 เดือน PTA เริม่ ปวดท้องน้ อยตรงกลางท้องบ่อยขึน้ ปวดบีบ
เป็ นพักๆ ปวดทุกวันช่วงเวลา 15.00-19.00 น.
ยังทางานได้ วันทีป่ วดมากมักร้าวขึน้ ลิ้นปี่ และมี
ปสั สาวะบ่อยร่วมด้วย ไม่มปี สั สาวะแสบขัด ไม่ม ี
เลือดปน ไม่มนี ิ่ว ไม่มตี กขาว อาการปวดท้ องไม่
สัมพันธ์กบั การกินอาหารหรือเหตุการณ์ท่ีทางาน
หลังเข้านอนไม่เป็ น ไม่มี night pain นอนหลับได้
ปกติ
9 เดือน PTA ถ่ายอุจจาระ 2 วัน/ครัง้ ค่อนข้างแข็ง ไม่แสบก้น
ไม่มถี ่ายเป็ นเลือด ไม่มี bowel habit change
ประจาเดือนสมาสม่าเสมอทุก 28-30 วัน
มาครัง้ ละ 3-5 วัน LMP 5/7/55
ไม่เคยปวดประจาเดือน
ไม่ได้ถามประวัตคิ ุมกาเนิด
9 เดือน PTA รัก ษาที่ร พ.เอกชนที่ท างานอยู่ ได้ร บั การตรวจ
(ต่อ)
ร่างกาย ตรวจภายใน UA, TAS 2 ครัง้ โดยสูต-ิ นรี
แพทย์, work up R/O KUB stone โดย
ศั ล ยแพทย์ ห ลายครั ง้ ไม่ พ บความผิ ด ปกติ
วินิจฉัยเป็ น pelvic pain, dysuria, dyspepsia
เคยได้รบั การรักษาเป็ น NSAIDs, Hyoscine,
Omeprazole หลายครัง้ อาการไม่ดขี น้ึ
9 เดือน PTA เริม่ รู้จกั แฟนคนปจั จุบนั เป็ นช่างเขียนแบบ โสด
(ต่อ)
ทางานคนละที ่ เจอกัน 1-2 ครัง้ /สัปดาห์ ทุกครัง้ ที ่
เจอกันทีบ่ า้ นของแฟน ค้างคืนด้วยกัน แต่ เพิง่ เริม่
มีเพศสัมพันธ์กนั เมือ่ 1-2 เดือน PTA ไม่เจ็บ แต่ก็
ไม่ถงึ จุด ...
(59)
Traumatic head injury S/P Sx
ช่วยเหลือตนเองได้
1st relation
เลิกปี 2553
(55)
(27)
เขียนแบบ
2nd relation
เริ่มปลายปี 2554
Room mate
เจ้าหน้ าที่ห้องบัตร
ปฏิเสธการแพ้ยา ปฏิเสธการแพ้อาหาร
 ปฏิเสธโรคประจาตัว
 ไม่เคยผ่าตัด
 ไม่ได้ใช้ยาใดเป็ นประจา นอกจากทีไ่ ด้จากโรงพยาบาล

อาจจะปวดจากทางาน + เดินมาก
ไม่น่าจะเกีย่ วกับเรือ่ งเพศสัมพันธ์
กลัวมีกอ้ นทีม่ ดลูก กลัวเป็ นโรครุนแรง
ปกติ
อยากรูว้ า่ เป็ นอะไรแน่ อยากหาย
Vital signs BP 100/70 mmHg, BT ไม่ได้วดั
PR 80/min, RR 20/min
GA
A young female, active
HEENT
No pale conjunctiva, no icteric sclera,
no lymphadenopathy
CVS
Normal S1 and S2, no murmur
RS
Clear breath sound, no adventitious sound
Abdomen
Genitalia
No distension, normal bowel sound, soft, not
tender, no palpable mass
PV - not test
Previous exam at private hospital : unremarkable
Extremities No edema, not seen rash or skin lesion
Skin
Not seen skin lesion or evidence of trauma
ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 51.
Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004; 103:589–605.

Chronic pelvic pain
 Cyclic (or noncyclic) pain that lasts longer than 6 month
 Localized to pelvis, anterior abdominal wall, below umbilicus
or buttocks
 Sufficient severity to cause functional disability or required
medical care
Estrogen
Depression
Personality disorder

Nociceptive pain
 Somatic (sharp pain)
 Visceral (dull pain)

Non-nociceptive pain
 Neuropatic pain
 Psychogenic pain
Allodynia
Hyperalgesia
A.
B.
C.
D.
Physical and
sexual abuse
Gynecologic
problems
Non gynecologic
medical problems
Psychologic
al problems
Bowel dysmotility
Musculoskeletal
dysfunction
Depressive
disorder
Somatoform
disorders
Endometriosis
Pelvic adhesions
Dysmenorrhea
and Mittelschmerz
Chronic PID
Gynecology
Urologic
Endometriosis
Interstitial cystitis
Pelvic adhesions
Chronic UTI
Pelvic varicosities
Urethral syndrome
Pelvic inflammatory disease
Urinary calculi
Adeomyosis
Radiation cystitis
Musculoskeletal
Vulvodynia
Uterine myomas
Myofascial pain (abdominal wall or pelvic floor muscles)
Ovarian cyst, ovarian tumor
Coccygeal or low back pain
Tuberculous salpingitis
Nerve pain
Gastrointestinal
Psychological
Irritable bowel syndrome
Childhood physical or sexual abuse
Inflammatory bowel disease
Emotional abuse
Chronic constipation
Partner violence
Malignancies
Colitis
Diverticulitis
Post operative
Adhesions
Previous tubal ligation
Bladder
Gynecologic
Colon


20-25 % of CCP (controversial role of pain)
Cause
 Acute or chronic inflammatory disorder
 Physico-chemical trauma (surgery)


30% of CPP (12% in combination with
another pelvic pathology)
Pelvic congestion syndrome (PCS)
 Ovarian and pelvic (internal illiac) varicies
 Venous incompetence, reduced venous
clearance in pelvis/ reflux

Unknown pathophysiology
Chronic pelvic, suprapubic, perineal, vulvo-vaginal pain, pressure with urinary urgency, diurnal frequency, nocturia




Unknown caused
Lt > Rt
Exacerbation of pain : during or after sexual intercourse
10-15% overactive bladder
Co-existing with endometriosis



Functional dysmotility disorder of the bowel
65-79% of woman with CPP
Uncertain etiology and multifactor
pathophysiology
 Altered bowel motility
 Visceral hypersensitivity
 Psychosocial factor






Pattern of the pain
Associated symptom and red
flag sign
Previous surgery, child delivery
Menstrual and contraception
Life situation, abuse
Patient’s affect







General exam
PV and focus on bladder and urethra
Bimanual or rectovaginal examination
Piriformis muscle
Abdominal deformity
“Carnett’s sign”
Back and inguinal area




Cervical cytology
Endocervical cultures
UA, urine culture
Stool occult blood





Pelvic ultrasound
Laparoscopy
Cystoscope
Sigmoidoscopy/Colonoscopy
+/- cancer screening, beta
hCG
 Multimodal
 A strong physician-patient relationship
 Analgesics
Acetamonophen
NSAIDs
Opioid analgesics
Vitamin B1, Magnesium sulfate tablet
Anticonvulsants : gabapentin, topiramate,
valproic acid, pregabalin
 Botulinum toxin (Botox) injections






Hormonal treatment
Antidepressants : TCA, SSRI
 Lysis adhesion
 Hysterectomy
 Uterosacral nerve ablation




CPP has similar to the prevalence of migraine, asthma and
low back pain (in UK)
4 most common causes of CPP are (endometriosis) pelvic
adhesions, pelvic varicies, interstitial cystitis, and irritable
bowel syndrome.
Women with CPP have more than one cause for their pain.

Unclear what to do with the answers
Unfamiliarity with treatment approaches
 Uncertainty about the next question






Fear to offending patient
Lack of obvious justification
Generational obstacles
Fear of sexual misconduct charge
Sometimes perceived irrelevant
Unfamiliarity with some sexual practices









Morbidity and motality – STDs and HIV/AIDS
Symptoms of illness
Treatment side effects
Past may explain present problems
Function potentially lifelong
Dysfunctions and difficulties are common
Association with health and happiness
Why not?
May be negligent if ignored










Ask patient PERMISSION
Interviewer takes INITIATIVE
LANGUAGE MEDICAL/TECHNICAL VS slang
STATEMENT/QUESTION TECHNIQUE
PRIVACY/CONFIDENTIALITY/SECURITY
DELAY SENSITIVE QUESTIONS
Display NONJUDGEMENTAL attitude
Provide EXPLANATION
Discuss FEELINGS
Promote OPTIMISTIC ATTITUDE