Interesting Case
“ไข้ไอ ขาบวมจุดแดง”
พญ.ชนจันทร์ เพชรรัตน์
นพ.ปรี ชา แสนยานุสิทธิ์กลุ
ยิง่ ยง ชินธรรมมิตร์
3/9/53
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 37 ปี
 อาชี พ พนักงานไปรษณีย์
 ภูมิลาเนา จ.ชั ยนาท
อาศัยที่ จ.กรุงเทพ 20 ปี
 สิ ทธิการรักษา เบิกได้
 รับไว้ ใน รพ.ศิริราช วันที่ 4/8/2553


อาการสาคัญ: ไข้ 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล

อาการสาคัญ : ไข้ 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน :
 10 วันก่ อนไข้ สูงหนาวสัน
่ เป็ นช่วงเย็นหลังอาบน้ า กินพาราเซตตา
มอลไข้ลด ไอแห้ งๆ มีเจ็บหน้าอกด้านซ้ายเวลาไอ ไม่เหนื่อยหอบยัง
ไปทางานได้ ไม่มีปวดตามตัว-ปวดน่อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี
ตัว-ตาเหลืองไม่ปวดท้อง/ท้องเสี ย ไม่มีเลือดออกผิดปกติที่ใด ไม่มีผนื่
ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
 4 วันก่ อน อาการไข้เท่า ๆ เดิม บางครั้งมีไอเสมหะปนเลือดติด
กระดาษทิชชู ไปคลินิกได้ยา Ciprofloxacin (500) 1 tab bid Cetirizine
(10) 1 tab hs, Paracetamol


3 วันก่อน ไข้ ไอเท่าๆ เดิม เริ่ มมีขาขวาบวมทั้งขา ปวดบริ เวณน่องขวา มี
แดงร้อน มีผนื่ ขึน้ ขา 2 ข้าง เป็ นจุดแดงเล็ก ๆ กระจาย ไม่คนั จึงมา
โรงพยาบาล
ประวัติเพิม่ เติม :
ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายผิดปกติมาก่อน
เก็บหน่อไม้ในป่ าที่จงั หวัดชัยนาท 1 เดือนก่อน และช่วงเริ่ มมีไข้แล้ว 1 วัน
ไม่มีเบื่ออาหารหรื อน้ าหนักลด
ไม่มีประวัติมีผนื่ แพ้แสง ผืน่ ที่หน้า ไม่มีผมร่ วง ไม่มีปวดข้อมาก่อน
ปัสสาวะออกดี ไม่มีฟอง ไม่มีปัสสาวะแดง

ประวัติอดีต ปฏิเสธโรคประจาตัว เดิมแข็งแรงดี ไม่เคยผ่าตัด
 ประวัติครอบครัว ปฏิเสธโรคเลือด โรคมะเร็ งในครอบครัว
 ประวัติส่วนตัว สู บบุหรี่ ดื่มเหล้าสัปดาห์ละครั้ง 5 ปี
ปฏิเสธ unsafe sex IVDU การรับเลือดก่อนหน้านี้
 ประวัติยา ไม่แพ้ยา
กินยาที่ได้รับจากคลินิกได้ 3 วัน
กินยาสมุนไพรต้มเองจากเปลือกไม้ 4 วันติดกันก่อนมา

Physical Examination
Vital signs : T 38.2 C, PR 100 bpm, RR 20/min,
BP 103/65 mmHg, SpO2 94% RA
 GA : Good consciousness, no tachypnea, not pale, no
jaundice, no sign of chronic liver disease, no clubbing of
fingers
 SKIN : petechiae at both legs, no ecchymosis
no malar rash, no eschar
 HEENT : no oral ulcer, no OC or OHL, no bleeding per gum
 Lymph nodes : no superficial lymphadenopathy

Physical Examination
CVS: JVP 4 cm above sternal angle, no heaving, no thrill,
normal S1S2, no murmur
 RS: trachea in midline, coarse crepitation and decreased
breath sound LLL
 Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly,
shifting dullness negative
 NS: WNL

Physical Examination

Extremities:
Left calf swelling with tenderness, warmth, mild ill-defined
erythema
Circumference leg Rt 40 Lt 48 cm
Thigh Rt 37.5 Lt 46 cm
Homan’s sign positive Lt leg
Pulse FA , PA , DPA
2+ bilaterally
capillary refill <2 seconds
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
Problem list
 Fever for 10 days
 Cough, non-massive hemoptysis, left pleuritic chest
pain for 10 days, and desaturation
 Petechiae both legs 3 days
 Left calf swelling and tenderness 3 days
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
Problem list
 Fever for 10 days
 Cough, non-massive hemoptysis. pleuritic chest
pain for 10 days, and desaturation
 Petechiae both legs 3 days
 Left calf swelling and tenderness 3 days
 Infectious
 Non infectious
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
Infectious
◦ Systemic infection
 Rickettsial infection
 Leptospirosis
 Dengue infection
◦ Pulmonary infection
 Bacterial pneumonia
 Pulmonary tuberculosis
 Non infectious
 Pulmonary embolism with left leg DVT

PBS
U/A
ไพศาล
ไพศาล เผ่
เผ่าาชวด
ชวด,
SIRIRAJ HOSPITAL(OPD4)
CHEST PA,17x14
4/8/2553 12:18:37
21886684
PAISAN PHAOCHUAD
52716428
30/10/2515
Age: 37 year(s)
M
S: 481
Z: 0.48
C: 278
W: 999
Page: 1 of 1
cm
IM: 1004
ไพ
ไพศ
ศ าล
าล เเ ผ่
ผ่าาช
ชวด
วด,,
SIRIRAJ
SIRIRAJ HOSPITAL
HOSPITAL (OPD1)
(OPD1)
CHEST,GENERAL
CHEST,GENERAL PA
PA
5/8/2553
13:40:14
5/8/2553 13:40:14
21888307
21888307
PAISAN
PAISAN PHAOCHUAD
PHAOCHUAD
52716428
52716428
30/10/2515
30/10/2515
Age
Age:
: 37
37 year(s)
year(s)
M
M
S:
S: 247
247
Z:
Z: 0.48
0.48
C:
C: 512
512
W
W:
: 1024
1024
Page
Page:
:1
1 of
of 1
1
cm
cm
IM:
IM: 1001
1001
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
Problem list
 Fever for 10 days
 Cough, non massive hemoptysis
 Petechiae both legs 3 days
 Left leg swelling 3 days
 DVT
?
 Cellulitis ?
for 10 days
Score 4
N Engl J Med 2003
Duplex scan
Lt. Femoropopliteal vein thrombosis
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
Problem list
Intermittent
fever for 10 days
 Fever
for 10 days
Cough,non
,nonmassive
massivehemoptysis
hemoptysisforfor1010days
days
 Cough
Petechiae both legs 3 days
 Thrombocytopenia
Leftfemoropopliteal
leg swelling 3 days
 Left
vein thrombosis
Antiphospholipid syndrome  Infectious
 Malignancy – solid/lymphomawith
Non infectious : PE?
thrombocytopenia
 Infectionthrombocytopenia////DVT

Admit 5/8/53
 Infectious
Non infectious
PE?
DVT
Thrombocytopenia
Investigation
Result
Initial management
H/C x2 spps
Sputum GS CS
Sputum mycobacteria
Dengue IgG IgM
IFA O tsutsugamushi
R typhi
leptospirosis
Pending
เก็บไม่ได้
เก็บไม่ได้
Pending
Pending
Ceftriaxone
2 g v OD
Doxycycline(100)
1 tab o bid pc
Investigation
Hypercoagulable?
PT aPTT
Lupus anticoagulant
Anti B2 GP1 IgGIgM
Anticardiolipin IgGIgM
 Peripheral destruction
/marrow disease
Heparin ?
Platelet 18000?
Pending
Consult hemato
Admit 5/8/53
 Infectious
Non infectious
PE?
DVT
Thrombocytopenia
Investigation
Result
Initial management
H/C x2 spps
Sputum GS CS
Sputum mycobacteria
Dengue IgG IgM
IFA O tsutsugamushi
R typhi
leptospirosis
Pending
เก็บไม่ได้
เก็บไม่ได้
Pending
Pending
Ceftriaxone
2 g v OD
Doxycycline(100)
1 tab o bid pc
Investigation
Hypercoagulable?
PT aPTT
Lupus anticoagulant
Anti B2 GP1 IgGIgM
Anticardiolipin IgGIgM
 Peripheral destruction
/marrow disease
Heparin ?
Platelet 18000?
Pending
Consult hemato
8.5
High : Short term mortality in 30 days> 15%
European Heart Journal (2008) 29,
2276–2315
European Heart Journal (2008) 29, 2276–
2315
Investigation PE non high risk

D-dimer-not recommended in high clinical
probability normal result does not safely exclude

High-probability ventilation–perfusion lung
scintigraphy confirms PE (I, level A)

SDCT or MDCT showing a segmental or more
proximal thrombus confirms PE (I, level A)
European Heart Journal (2008) 29, 2276–
2315
Ventilation–perfusion lung scintigraphy
OR
CTA chest
?????

VQ scan vs CTA
CTA
◦ Advantage over VQ scan




Speed
Characterization of nonvascular structures,
Detection of venous thrombosis.
◦ Caution in renal insufficiency,
Ventilation–perfusion scan
◦ Diagnosis PE - high probability VQ scan in
clinical probability intermediate to high
◦ False positive VQ scan*
 Prior pulmonary embolism
 Underlying cardiopulmonary disease
 10% of smokers may have perfusion defect.
N Engl J Med 2008
*Prog Cardiovasc Dis. 1994
ไพศาล เผ่าชวด ,
Paisan Phaochuad,
52716428
Age: 37 year(s)
30/10/2515
M
A
Siriraj Hospital
Definition
PULMONARY C TA
DE_Pulm C TA 5.0 B30f M_0.3
6/8/2553 18:21:21
21890053
OMNIPAQUE 350
LOC : 171.7
THK: 5
FFS
IV contrast
C T Angio
R
KVp:
Acq: 7
Page: 24 of 53
L
P
cm
C : 40
W: 600
IM: 24
ไพศาล เผ่าชวด ,
Paisan Phaochuad,
52716428
Age: 37 year(s)
30/10/2515
M
A
Siriraj Hospital
Definition
PULMONARY C TA
DE_Pulm C TA 5.0 B30f M_0.3
6/8/2553 18:21:21
21890053
OMNIPAQUE 350
LOC : 181.7
THK: 5
FFS
IV contrast
C T Angio
R
KVp:
Acq: 7
Page: 26 of 53
L
P
cm
C : 40
W: 600
IM: 26
ผลอ่าน
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
Problem list
 Fever for 10 days
 Cough, non massive hemoptysis
for 10 days
 Left femoropopliteal vein thrombosis
 Thrombocytopenia

Pulmonary embolism with DVT
Management of PE

Anticoagulation without delay - high or
intermediate clinical probability of PE while workup
(I, C)

LMWH or fondaparinux - recommended initial Rx
for most patients with non-high-risk PE (I,A)

Unfractionated heparin (I, C)
-High risk of bleeding
- Severe renal dysfunction
European Heart Journal (2008) 29, 2276–
2315
Early Anticoagulation Is Associated With
Reduced Mortality for Acute PE
? Patient Data -Thrombocytopenia????
Chest 2010;137;1382-1390
Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม
PE …Thrombocytopenia
•Risk-benefit and Time
anticoagulant
•Further inv and Rx
thrombocytopenia
ทีมแพทย์
ผู้ปวย
ญาติ
DDx VTE and Thrombocytopenia





Anti-Phospholipid Syndrome
- Primary
- Secondary
Malignancy : Solid tumor , Lymphoma
- hypercoagulable state  VTE
- thrombocytopenia  BM involvement, 2o ITP, CMT
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis (HITT)
Two diagnoses eg,
- VTE: Hereditary Hypercoagulable Disease eg, Protein C def ,
Protein S def, Antithrombin def
- Thrombocytopenia: ITP, infection, drug, etc.
Progress and managment
CTA pulmonary & CTV both
legs
 Work up : hypercoagulable
state
-Lupus anticoagulant
-anti-cardiolipin Ab
-anti-β2GP I Ab

-Protein C,Protein S
-anti-thrombin III

Ceftriaxone 2 gm iv O.D.

Doxycycline(100)1x2 pc
Paracetamal(500) 2 tab prn
for fever q 4-6 hrs

Differential Diagnosis
Thrombocytopenia
- Peripheral destruction
1° or 2 °ITP ,DIC

- Marrow Disease
Heparin iv in thrombocytopenia

Keep APTT ratio 1.8-2.0

Keep Plt > 50,000 mm3

F/U Clinical bleeding/hemoptysis , CBC

Protamine sulfate in hand
Day
pulse
Temp
Pulse /min
1
2
Temp C°
3
4
5
6
Heparin iv
Ceftriaxone +doxycycline
120
40
100
39
80
38
60
37 -H/C –NG
BMA : reactive
marrow ,no evidence
of metastatic tumor
,lymphoma
,increased
megakaryocytes
Warfarin 3 mg/day
x 2sps
-IFA for Scrub
Work up :anti36 typhus,LeptospirosisHCV,anti-HIV ,ANA - Dengue Ig G,IgM ve
50
40
35
Dexamethazone iv
BP
mmHg
O2 Sat RA
90 %
90 %
APTT Ratio
1.18
1.51
1.50
1.66
1.90
Hct
40 %
37 %
35.8 %
37.8 %
38.8 %
59,000
59,000
55,000
Platelet
90 %
18,000
55,000
95 %
97 %
99 %
Day
pulse
7
8
Temp C°
Pulse /min
40
Heparin iv
Temp
100
10
11
12
CBC :
Hb/Hct 13/40
Wbc 20,000
Plt 74,000
Ceftriaxone +doxycycline
120
9
39
Warfarin 3 mg/day
80
38
60
37
50
36
40
35
Prednisolone 60
mg/day
BP
mmHg
O2 Sat RA
APTT Ratio
97 %
98%
98 %
1.98
1.79
1.55
INR
Platelet
1.79
55,000
98 %
1.55
2.8
74,000
98%
1.65
98%
1.59
Day
pulse
Temp
Pulse /min
13
14
Temp C°
120
40
100
39
Warfarin 3 mg/day
80
38
60
37
50
36
40
35
Prednisolone 60
mg/day
BP
mmHg
O2 Sat RA
INR
Platelet
97 %
98%
2.36
138,000
Diagnosis
Pulmonary embolism and DVT
 Immune thrombocytopenia

Anti-phospholipid syndrome with ITP
Revised Classification Criteria for the
Antiphospholipid Syndrome

At least one of the Clinical criteria

At least one of the Laboratory criteria
Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.
Clinical Criteria
1.
2.
Vascular thrombosis

arterial, venous, or small vessel thrombosis,
in any tissue or organ

For histopathologic confirmation, thrombosis
should be present without significant
evidence of inflammation in the vessel wall
Pregnancy morbidity
Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.
Clinical Criteria
1.
Vascular thrombosis
2.
Pregnancy morbidity
a)
>1 unexplained fetal death (GA >10 wk)
b)
>1 premature birth (GA <34 wk) due to
(i) eclampsia or severe preeclampsia or
(ii) placental insufficiency
c)
>3 unexplained consecutive spontaneous
Abortions (GA <10 wk)
Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.
Laboratory criteria**
1.
2.
3.
LA
Anticardiolipin (aCL) antibody : IgG
and/or IgM in medium or high titer (i.e.
>40 GPL or MPL, or >99th percentile)
Anti-2 glycoprotein-I antibody : IgG
and/or IgM (>99th percentile)
** > 2 occasions at least 12 wk. apart
Miyakis S, J Thromb Haemost 2006;4:295–306.
LA correlates better with
thrombosis than aCL
Giannakopoulos B, et al. Blood 2009;113:985-94
Features associated with APS
(non-criteria features of APS)











Heart valve disease
Livedo reticularis
Thrombocytopenia
Nephropathy
Neurological manifestation
IgA aCL
IgA anti-2 glycoprotein-I
Antiphosphatidylserine Ab
Antiphosphatidylethanolamine Ab
Ab against prothrombin alone
Ab against phosphatidylserine/prothrombin complex
Miyakis S, J Thromb Haemost 2006;4:295–306.
aPL
2GPI
Activate endothelial
cells & platelet
↓APC, ↓fibrinolysis
Complement
activation locally
Thrombosis & Pregnancy morbidity
Detection of Lupus Anticoagulant Antibodies by
in Vitro Coagulation Assays
Levine JS. NEJM 2002;346:752-63.
Lupus Anticoagulant Test

Step 1 : Screening – Prolongation of coagulation in at
least one phospholipid-dependent in vitro coagulation
assay with the use of platelet-poor plasma

Step 2 : Mixing study with normal pooled plasma –
failure to correct the prolonged coagulation time

Step 3 : Confirmation by shortening or correction of the
prolonged coagulation time after the addition of excess
phospholipid or platelets that have been frozen and then
thawed

Step 4 : Ruling out other coagulopathies with the use of
specific factor assays if the confirmatory test is negative
or if a specific factor inhibitor is suspected
LA1 / LA2 Ratio = Screening / Confirm Ratio ( a/c : b/d )
Lupus Anticoagulant


False positive

Heparin contamination

Specific anticoagulation factor antibody
False negative

Improper plasma preparation – platelet
contamination = phospholipid

Diluting effect of mixing studies – weak LA