Last ned - TIPS Sør-Øst
advertisement
Nr. 2 - 2011 NyhetsTIPS Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser 1 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, og kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider Ansvarlig redaktør: Jan Ivar Røssberg, leder ved TIPS Sør-Øst: Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver Grafisk utforming: Digitroll Trykk: Konsis Opplag: 1000 Nr. 2 2011 ISSN: 1891-3210 Bidragsytere i dette nummeret: Annette Aanerud, kunstterapeut, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, Sykehuset Innlandet Gunn Else Frøseth, privatpraktiserende terapeut ved Majorstua Gestaltterapi Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver, TIPS Sør-Øst Margrete B. Hveem, rådgiver sysselsetting, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, Sykehuset Innlandet Inger Stølan Hymer, TIPS konsulent Sykehuset Østfold, Spesialkonsulent TIPS Sør-Øst Kjersti Karlsen, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Jan Ivar Røssberg, leder, TIPS Sør-Øst Nasrettin Sønmez, stipendiat/psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Tiril Østefjells, psykolog/forsker, Oslo universitetssykehus, Avd FoU, TOP prosjektet Kunstterapigruppen ved Sykehuset Innlandet: Malerier benyttet som illustrasjoner i dette nummeret. TIPS Sør-Øst er et kompetansesenter i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling. TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket. Vi mottar gjerne bidrag til NyhetsTIPS. Kontakt oss dersom du har en aktuell sak. Kontaktinformasjon: TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Fridtjof Nansens vei 12A 0369 Oslo Tlf: 22 93 10 02 E-post: tipsso@ous-hf.no Hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/tips 2 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Innhold 04 LEDER NYTT FRA KOMPETANSESENTERET 05 54 Ny TIPS konsulent ved Psykiatrien i Vestfold Schizofreniprisen til Anne Fjell FRA REGIONEN 06 09 13 15 Etter utskriving – hva da? Alternativer til Røykpakka og fjernkontrollen Den 7. nasjonale TIPS-konferansen FRA FORSKNINGEN Kognitiv atferdsterapi og negative symptomer Hvorfor studere depresjon hos pasienter med førstegangspsykose? BEHANDLING 21 26 31 37 Struktur og forutsigbarhet: psykoedukativt familiearbeid ved psykose Sparringspartneren: Samtale med psykolog Allan Fohlmann Maleterapi og mindfulness. En malegruppe med fokus på oppmerksomt nærvær Tenkning om tankene Metakognitiv terapi som supplement til psykosebehandlingen? REFLEKSJONER 40 51 55 58 Fra Kraepelin og Bleuler til DSM-5 og ICD-11 Vi trenger mer forskning på barn og unge! HVA SKJER Kurs og seminarer Konferanser NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 3 Leder Kjære leser! Velkommen til et nytt nummer av NyhetsTIPS. Tidsskriftet når mange som arbeider i psykosefeltet og vi får mange positive tilbakemeldinger fra lesere. Dette nummeret er like variert som tidligere utgaver og vi håper alle finner noe spennende. Feltet vi jobber i er stort og det er mange saker vi gjerne skulle ha dekket. Har du forslag til temaer eller selv har lyst til å skrive, så ikke nøl med å ta kontakt. Nært forestående er utgivelsen av nye nasjonale retningslinjer for behandling av schizofreni. Disse vil blant annet ha fokus på medikamenter, kognitiv atferdsterapi og familiearbeid. Dette er i samsvar med TIPS Sør-Øst sine kliniske satsningsområder. Som vanlig har vi mye stoff om kognitiv atferdsterapi og familiearbeid. I tillegg kan du i dette nummeret lese en spennende artikkel om kunstterapi. Kunstterapi er en av de evidensbaserte behandlingsformene som har fått mye plass i de engelske retningslinjene (NICE-guidelines). Sannsynligvis er kunstterapi noe som også i Norge fortjener en stor plass i behandlingen av pasienter med schizofreni. Høsten har vært en aktiv tid for alle tidlige intervensjonister. Mange spennende fagkonferanser og kurs. Ikke minst gledelig var det at så mange hadde funnet veien til Fredrikstad og den 7. Nasjonale konferansen for tidlig intervensjon ved psykoser. Det ble på alle mulige måter en spennende faglig og sosial konferanse. En stor takk til arrangørene i Fredrikstad og ikke minst til Inger Stølan Hymer som dro det hele i land på en fabelaktig måte. Evalueringene av konferansen var udelt positive. Vi ser allerede fram til neste års nasjonale TIPS konferanse som vil foregå i Trondheim. Arbeidet med den er allerede i gang. Vi satser på minst like mange deltagere og et minst like spennende program med en blanding av nasjonale og internasjonale forelesere. En stor del av virksomheten til TIPS Sør-Øst har i høst bestått i å være ute i de ulike helseforetakene å bygge nettverk samt å undervise. I høst har vi hatt kurs av ulike slag i alle helseforetak i Helse Sør-Øst. Dette om alt fra tidlig intervensjonstegn, SIPS-kurs, PANSS-kurs, Kiddie-SADS kurs, psykosesymptomer hos barn og unge, familiearbeid, medikamentbruk i tidlig fase av en psykose og kognitiv atferdsterapi. Videre er det en av våre hovedoppgaver å bygge opp nettverk som kan bidra til en tidligere oppdagelse av pasienter med en psykose samt at disse får optimal behandling. Her er TIPS- konsulentene i de ulike helseforetakene helt avgjørende. Derfor er det gledelig at Marit Holter nå har begynt som TIPS- konsulent i Vestfold. 31. januar vil vi arrangere en ny nettverkskonferanse. Du kan se annonseringen av konferansen bakerst i dette nummeret av NyhetsTIPS. Temaet er ulike forståelsesmåter for å forstå psykotiske lidelser. Programmet inneholder mange spennende foredrag fra eksperter på feltet. Kanskje blir vi også litt klokere på hva en psykotisk lidelse faktisk er. Kunnskapsmengden på dette området, både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer stiger eksponentielt. Med ønske om en god jul og godt nytt år. Jan Ivar Røssberg Leder TIPS Sør-Øst 4 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 NYTT FRA KOMPETANSESENTERET Ny TIPS konsulent ved Psykiatrien i Vestfold Av Kristine Gjermundsen Marit Holter er ny TIPS konsulent i 50% stilling ved Psykiatrien i Vestfold. Kompetansesenteret har dermed fått på plass sin sjette medarbeider ute i regionen. Marit Holter er psykiatrisk sykepleier og har lang erfaring i psykosefeltet. Hun er daglig knyttet til Psykiatrisk fylkesavdeling, Utredningsenhet for unge med psykoselidelser. Marit har også lang erfaring med familiearbeid ved psykoser, og har drevet flerfamiliegrupper. Denne høsten har hun også bidratt ved ”Familieskolen” som er utdanningen i psykoedukativt familiearbeid ved psykoser som TIPS Sør-Øst tilbyr. Ved flere av helseforetakene er det laget behandlingslinjer for psykoselidelser, og dette er også under etablering ved Psykiatrien i Vestfold. Dette arbeidet er Marit Holter nå involvert i som en prioritert oppgave framover. Som TIPS konsulent skal også hun ha knutepunktansvar i helseforetaket og etablere faglige nettverk. Hun er allerede i gang med å planlegge etablering av nettverk i BUP som vil få tilbud om kompetansehevende tiltak i samarbeid med kompetansesenteret. Videre skal hun bidra til bedre tilgjengelighet for personer med debuterende psykose og bidra til tidlig oppdagelse av psykose. Hun skal samarbeide om kompetanseheving for spesialisthelsetjenesten og for helsepersonell i kommunene og på samhandling mellom disse. I tillegg er det viktig å kartlegge behov for opplæring og spille inn forslag til utvikling av nye kurs. 27. oktober ble det avholdt et seminar med deltakere fra ulike enheter innen BUP, VOP og rusfeltet. Formålet var å øke fokus på tidlig oppdagelse av psykose samt å gjøre kompetansesen- teret TIPS Sør-Øst og TIPS-konsulentfunksjonen kjent for medarbeidere i helseforetaket. Marit Holter rapporterer til fagdirektør ved helseforetaket, Arne Repål, og de har allerede hatt flere planleggingsmøter for sammen å se på hvilke oppgaver som skal prioriteres. Dette lover veldig godt for tidlig intervensjonsarbeidet ved sykehuset, og for kvaliteten på tilbudet som psykosepasientene får. Vi ønsker Marit lykke til i jobben! Ny TIPS konsulent Marit Holter sammen med fagdirektør Arne Repål. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 5 FRA REGIONEN Etter utskriving – hva da? Hvordan skape gode alternativer til røykpakka og fjernkontrollen Pasienter som blir innlagt ved Avdeling for psykoserehabilitering ved Sykehuset Innlandet har ofte en lengre periode i forkant av innleggelse der de har uteblitt fra utdanning, arbeid eller annen aktivitet. De færreste har eller har hatt et arbeidsforhold. Mange vet kanskje ikke så mye om yrkeslivet, og en del strever med å vite hva de vil bli. Dette byr på utfordringer for samarbeidet mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Av Margrete B. Hveem I psykisk helsevern vet man at det er avgjørende med godt samarbeid mellom alle instanser rundt den enkelte pasient, både under sykehusopphold og etter utskrivning, for at man skal kunne hjelpe pasienten best mulig. Gjennom et eksempel med en anonymisert pasient beskriver denne artikkelen hvordan vi arbeider ved Avdeling for psykoserehabilitering ved Sanderud sykehus. kurs) som en del av et fylkeskommunalt tilbud der eleven kan ta videregående i skjermede omgivelser hvor de har tettere kontakt med lærer enn i ordinær undervisning. Her fullførte hun matematikk, VK2, og fikk også tilbud om et kreativt fag i tilegg. Dette førte til økt motivasjon selv om det ikke hadde noen tilknytning til det hun studerte. Året etter fullførte hun ordinær videregående skole i vanlig klasse. Kari, født i 1985 hadde ikke fullført videregående skole, og hadde mistet rettighetene her. For henne gjaldt det først og fremst å få tilbake rettigheter slik at hun kunne fullføre skolegangen sin. Hedmark fylkeskommune er en god samarbeidspartner, og ønsket en kort spesialisterklæring om at hun hadde hatt en psykisk lidelse, og det var det som skulle til for å få utvidet rettigheter til videregående opplæring. Mange pasienter sliter med dårlig økonomistyring. Noen har sosial stønad, Kari hadde en liten deltidsjobb og fikk noe støtte av NAV. Forutsigbarhet rundt økonomi var svært viktig for henne. Dårlig økonomi var noe av det som brakte fram negative symptomer hos henne. Dette måtte understrekes for NAV flere ganger. Hun sluttet i deltidsjobben etter våre anbefalninger, og søkte arbeidsavklaringsstønad. NAV lovte at vedtaket skulle skje raskt, men det skjedde ikke og dette medførte at Kari fikk ytterligere symptomer å streve med. Hun turte ikke å mase på NAV selv, men overlot det til sykehuset. Vi henvendte oss både skriftlig og muntlig gjentatte ganger før vedtaket ble gjort. Ofte begynner vi med å legge til rette for at pasienten kan fullføre videregående utdanning. I Hedmark er det et godt tilbud til elever som trenger særskilt støtte, og Kari begynte på SAK (Skole og arbeidsforbedrende 6 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Bjørn Øynes sammen med en arbeidstaker i Bakkelaget - de stabler vedranker før kløyving og kapping til neste års sesong. Kontakt med NAV – Krise! Det å opprettholde kontakten med NAV er viktig. Men ofte opplever vi at saker blir lagt bort, blir utsatt eller at ingenting skjer. Når NAV lover et vedtak og selv setter tidsfrist på dette vedtaket, skapes det naturligvis forventninger hos pasienten og behandlere. Når ingenting skjer, blir det nye frustrasjoner, skuffelser og negative erfaringer. Min erfaring er at i mange pasientsaker går pasientene igjennom en krise, og veldig ofte er dette i forbindelse med NAV. For noen år siden gikk jeg tilbake i syv saker for å finne ut hva som hadde skjedd, også med tanke på hvorfor vi lykkes i rehabiliteringsforløpet? Alle disse sakene hadde en for form for krise, og de var alle tilknyttet forhold til NAV. At saksbehandler sluttet, glemte å føre journalnotat, ble syk, utsatte avgjørelser, ikke trodde at det var nok ressurser hos pasienten til å gjennomføre en utdanning, ønsket et annet attføringsløp enn personalet som kjente pasienten og så videre var utfordringer pasientene og vi møtte. Kari fikk en god praksisplass og fullførte videregående utdanning det andre året. Hun flyttet til en annen kant av landet, og kom ikke inn tredje året på videregående skole der. Alternativet var da privat utdanning. Saken hennes ble ikke oversendt til NAV dit hun hadde flyttet, og hun sto uten fast inntekt. Hun tok kontakt på telefon, og vi gjorde en henvendelse i samråd med henne der jeg oversendte medisinske opplysninger til NAV, og om nødvendigheten av å fullføre utdanning med fortsatt arbeidsavklaringsstønad. Dette gikk i orden uten noen flere diskusjoner. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 7 Sist jeg snakket med Kari, tre år etter at hun fullførte utdanningen sin, var hun leder i en skobutikk, hun hadde et godt liv, samboer og var fornøyd med tilværelsen. Dette er en historie som gjentar seg hele tiden. Det handler om å begynne forsiktig, legge forholdene til rette rundt den enkelte, og sikre en forutsigbarhet, både når det gjelder økonomi, samarbeid og hendelser framover. Dette skaper trygghet. I alle sakene jeg har, et det et samarbeid med behandler internt på Sanderud også etter utskrivning – enten pasienten fortsetter på DPS eller hos psykiatrisk sykepleier i kommunen. Tett oppfølging på skole, ukentlig i perioder hvis det er nødvendig, i tillegg til veiledning av lærere dersom de ønsker det. NAV er viktige og de får hele tiden tilbakemeldinger om hvordan det går, eventuelle forandringer, og vi drøfter videre planer framover med dem. Nøkkelen til suksess Faktoren til å lykkes handler like mye om at arbeidsoppgaver som ligger litt utenfor mitt ansvarsområde, også må tas tak i. Plutselig har pasienten kranglet med samboer og må finne seg et annet sted å bo, økonomien har kommet ut av kontroll, eller andre problemer oppstår. Det finnes ingen tidsfrister hos oss og pasienter kan komme tilbake etter flere år og spørre om bistand. For de pasientene som ikke ønsker å begynne på utdanning, men føler at praktisk aktivitet er det rette, har vi tilbud om et lavterskel arbeidstreningstilbud gjennom Bakkelaget. Dette er et samarbeidsprosjekt mellom NAV, MjøsAnker (attføringsbedrift) og Sykehuset Innlandet. Her er det to arbeidsledere, en fra 8 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 MjøsAnker og en fra sykehuset. De kan ha maksimalt 10 deltakere, men aldri mer enn fire samme dagen Arbeidstiden er fra ni til to. Deltakere kan arbeide fra en til fem dager i uka, og de prøver seg i forskjellige typer arbeid, som vedhogging, snekring, grasklipping, maling, rydding av kjellere og så videre. Førsteprioritet her er å lære seg å møte opp, være sammen med andre og ta imot og følge instruksjoner. Her kan deltakeren være i inntil to år. Erfaringene vi har gjort, er at det trengs lang tid, ofte disse to årene, for å skape trygghet og trivsel hos enkelte deltakere. De møter da opp, øker arbeidstiden, minsker fraværet og gjør en bedre og bedre jobb. Arbeidslederne deltar på lik linje i arbeidet. Deltakere rekrutteres fra sykehuset, fra kommune og fra fastleger. Her er det ingen ventetid foreløpig. I Bakkelaget får deltakerne også vist fram hva de kan, evne til omsorg, evne til initiativ, nøyaktighet, at de er presise, og ofte – for dem - dukker ukjente ressurser fram, som at de trives med snekring, motorsag eller liknende. Og ikke minst, de kan dokumentere for omverdenen at de kan noe og gjør noe. Etter to år er det en som har tatt fagbrev, en som hospiterer i en bedrift og skal begynne med studier, en som har fått lærlingkontrakt og en som har begynt å komme tre dager i uka, mot nesten ikke å komme tidligere. Intensjonen er at de skal få fortrinnsrett inn i MjøsAnker hvis det er den veien de vil gå. Der har de tilbud om arbeid med bistand, arbeidspraksis i en skjermet og trygg virksomhet.. FRA REGIONEN Den 7. nasjonale TIPS-konferansen Fredrikstad 8. og 9. september 2011 Sykehuset Østfold hadde i år hovedansvaret for den årlige TIPS-konferansen, i samarbeid med TIPS Sør-Øst og TIPS – Regionalt nettverk psykoseforskning ved Stavanger Universitetssykehus. Tidligere arbeidskonferanser har funnet sted i Stavanger, Oslo, Kristiansand, Haugesund, Bodø og Bergen. Vi i Sykehuset Østfold synes det var en honnør at årets konferanse ble lagt til Østfold da vi har hatt stort fokus på implementering av behandlingslinje for tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose samt TIPS-telefonen. Det var 250 påmeldte og været var strålende i Fredrikstad. Av Inger Stølan Hymer Behandling av psykose og komorbiditet Tema for årets konferanse var knyttet til behandling av psykose og komorbiditet, der fokus på kunnskapsbasert praksis sto sentralt. Både internasjonale og nasjonale eksperter belyste aktuelle temaer på disse områdene gjennom plenumsforelesninger og parallellsesjoner. Plemumsforedragene ble åpnet av Max Birchwood, som er en pioner på fagfeltet tidlig intervensjon ved psykose både i Storbritannia og internasjonalt. Han startet Storbritannias første tidlig intervensjons tilbud i 1994, og denne intervensjonen er nå en del av den Nasjonale helseplanen i Storbritannia. I tillegg har intervensjonen blitt etablert i over 125 team over hele England. Birchwood har også forsket på betydningen av kognitiv atferdsterapi til mennesker med psykose. Resultatene fra denne forskningen er blant annet inkorporert i NICE guidelines. Hans første forelesning handlet om ”Emotional dysfunction, affect dysregulation: implications for early intervention and the next generation of CBT for psychosis”. Han brakte oss gjennom studier og refleksjoner på svært interessant og fengende måte. Neste plenumsforedrag var det Allan Fohlmann som bidro med: ”Hvorfor tager de rusmidler, når vi ved, at det ikke er godt for dem. Og kan vores viden om psykoselidelser og rusmidler hjælpe os til at forholde os til problemet på en bedre måde?” Allan Hedegaard Fohlmann er autorisert klinisk psykolog i Danmark og har de siste 17 årene arbeidet med mennesker med psykoselidelser. Han er en av initiativtagerne til Opus-skolen, som ble startet for å undervise i behandlingsmetodene som har gitt det danske OPUSprojekt gode resultater og CapOpus, som gjennom de siste 3 årene har samlet inn kunnskap om behandling av unge med psykose og hasjmisbruk. For tiden er han tilknyttet det europeiske prosjektet OPTiMiSE, som undersøker hvordan behandlingen av schizofreni kan optimaliseres. En ting er sikkert; som har hørt Fohlmann vil gjerne høre ham igjen. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 9 Torill Ueland snakket deretter om: ”Kognitiv svikt hos barn og unge med psykose: forståelse, behandling og tilrettelegging”. Torill Ueland er dr. psychol fra 2004 på temaet kognitiv svikt og kognitiv trening for ungdom med psykotiske lidelser. For tiden jobber Torill som seniorforsker ved Enhet for psykoseforskning, Oslo universitetssykehus. Torill Ueland er også faglig ansvarlig for kognitiv trening i NAV-prosjektet ”Jobbmestrende oppfølging”, som er et forsknings- og utviklingsprosjekt som tar sikte på å teste ut nye metoder for arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser. Ueland påpekte gjennom sin forelesning at schizofreni er en komplisert og sammensatt lidelse som krever samordnede behandlingstiltak. Fordi kognitiv svikt er hyppig forekommende ved schizofreni, bør dette også være et naturlig fokus for behandling og rehabilitering, sa Ueland. Workshops Konferansen tilbød også workshops der hensikten var å få spredning i faglig fokus samt at noen av plenumsforedragsholderne fikk mulighet til fordypning og diskusjon. 1. Psykose og misbrug - Terapeutiske interventioner: Hvad kan motiverende samtale og kognitiv terapi stille op overfor misbrug og psykose? Allan Fohlman 2. Psykose hos innvandrere: Risiko, symptomer og etiologi. Akiah Otteson Berg 3. Depression and suicidal thinking in voice hearers: the role of appraisals. Charlotte Connor 10 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 4. Sosial angst og depresjon hos pasienter med en førstegangspsykose Kristin Lie Romm 5. Psykodynamiske prinsipper ved behandling av psykoser. Vigdis Eidissen Familietilbud og nasjonale retninglinjer Anne Fjell startet i plenumssalen konferansens andre dag: ”Psykoedukativt familietilbud til enkeltfamilier i tidlig fase av en psykose. Om utvikling av et faseorientert og behovstilpasset familietilbud”. Anne Fjell ved TIPS Sør-Øst er ansvarlig for gruppelederutdanning i psykoedukativt familiearbeid som arrangeres to ganger i året. Hun veileder ved oppstart og gjennomføring av familiearbeid ved psykoser i helseregionen og i Danmark. Anne Fjell viser på en god måte hvordan psykoedukative behandlingsmetoder er utviklet for å hjelpe pasient og familie til en best mulig mestring av tilværelsen i kjølvannet av en psykose, om forskningsbakgrunn for denne behandlingsmetoden, de ulike behandlingselementene som inngår i et psykoedukativt familietilbud, samt hvordan elementene tas i bruk i et nært samarbeid mellom pasient, familiemedlemmer og helsepersonale. Fjell viser at et behovsorientert familietilbud ved psykoselidelser må ta utgangspunkt i den sykdomsfasen hovedpersonen befinner seg i. Neste foredrag var ved Jan Olav Johannessen: ”Nasjonale retningslinjer og behandlingsanbefalinger ved psykoser. Hvordan skal de brukes?” Jan Olav Johannessen er sjefslege Psykiatrisk divisjon, Stavanger Universitetssjukehus og initiativtaker til TIPSprosjektet. Johannessen sitter i arbeidsgruppen for Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser. Foredraget hans gav oss en innføring i hva retningslinjer er, arbeidsprosessen, bakgrunn for og hensikt med retningslinjer i psykisk helsevern, målgrupper, rettslig status, graderingssystemer for anbefalinger, anvendbarhet og implementering. De nye retningslinjene skal være klare i løpet av våren 2012. Brukerperspektiv Det er viktig at brukernes stemme blir hørt på TIPSkonferansene. Representantene fra NAPHA, Berit Rustand og Heidi Westerlund, holdt foredraget: ”Tidlig intervensjon i kommunal praksis fra brukernes ståsted, hva er viktig?” NAPHA er et kompetansesenter for psykisk helsearbeid for voksne i kommunene, og er finansiert av Helsedirektoratet. Berit Rustand er faglig rådgiver i NAPHA og sosialantropolog. Hun har blant annet skrevet boka “Psykiatriens Samfunn”. Heidi Westerlund er faglig rådgiver i NAPHA, med spesielt ansvarsområde brukerperspektivet og brukermedvirkning. Har i de siste 10 år jobbet i ulike prosjekter i Mental Helse Sør-Trøndelag/Norge knyttet til brukermedvirkning og selvhjelp. Fokus i foredragene var samarbeidet og de gode løsningene. Professor Svein Friis snakket deretter om:”Har psykodynamisk psykoterapi noen plass i behandling av pasienter med psykose?” Svein Friis startet opp Avdeling for forskning og undervisning, Psykiatrisk divisjon, Ullevål universitetssykehus i 1990 og ledet den ut 2009. Sammen med professor Thomas McGlashan har han vært hovedansvarlig for TIPSprosjektets 5- og 10-års etterundersøkelse. Friis hadde et fengende foredrag om psykodynamisk psykoterapi. Det er få temaer som skaper så opphetet debatt som psykoterapi ved psykotiske tilstander, mente Friis. Hans belyste det grunnleggende spørsmål i moderne schizofrenibehandling: Hvilken spesifikk kombinasjon av tilbud vil være best for denne spesielle pasienten med denne type schizofreni i denne bestemte fasen av sykdommen? Siste forelesning ble holdt av Max Birchwood: “Reducing DUP (VUP) in a UK, urban multi-ethnic context: The CLAHRC Youthspace project”. Fokus var: ”We need to understand the complex care pathways linked to ethnicity and access to Early Intervention Services”. Evaluering og oppsummering Det var gjennomgående gode evalueringer. Det viser at deltakerne opplevde at arrangementet var vel gjennomført. Ut fra kommentarer som ble formidlet på evalueringsskjemaene, kan man se at mange deltagere var fornøyd med konferansens faglige innhold. Noen av deltakerkommentarene var ”Kjempeflott program!” og ” Prikkfritt arrangement bortsett fra matkø!” Med mange mennesker ble det mye kø ved matserveringen, og det ble negativt for mange av deltakerne. Bortsett fra det kan vi si oss godt fornøyd med konferansen. Presentasjonene fra TIPS-konferansen ligger tilgjengelig på TIPS Sør-Øst sine nettsider www.oslo-universitetssykehus.no/tips Neste års konferanse De årlige TIPS-konferansene arrangeres i et samarbeid mellom TIPS Sør-Øst ved Oslo Universitetssykehus, TIPS - Regionalt nettverk for psykoseforskning ved Stavanger universitetssykehus og en lokal arrangør. Tema for konferansene er knyttet til tidlig intervensjon ved psykoser og ved psykoserisiko, utredning og behandling av disse pasientene, og organisering av NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 11 12 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Fotograf: Kjersti Karlsen tidlig intervensjonsarbeid. Konferansene ønsker å legge forholdene til rette for høy grad av deltageraktivitet via workshops og/eller plenumsdiskusjoner. Neste lokale arrangør er Namsos DPS og arrangeres i Trondheim, 6. og 7. september 2012. Vi gleder oss! Max Birchwood på TIPS konferansen i Fredrikstad. FRA FORSKNINGEN Kognitiv atferdsterapi og negative symptomer En ny studie i Archives of General Psychiatry Av Jan Ivar Røssberg Med et mer psykologisk perspektiv har forskere sett på behandling av negative symptomer ut i fra den kognitive modellen. Resultatene har gitt mer håp til at vi som behandlere kan hjelpe pasientene med de negative symptomene ved hjelp kognitiv terapi. Den kognitive intervensjonen var av lengre varighet enn det som er vanlig i slike studier (18 måneder). Etter intervensjonen viste pasientene i kognitiv terapigruppen bedring på mange mål sammenlignet med dem som fikk vanlig standard behandling. Dette gjaldt spesielt pasientenes sosiale funksjon og for mange av de negative symptomene. Pasientene ble også bedre når det gjaldt positive symptomer. Behandlingen i denne studien hadde et fokus på engasjement og allianse i de første timene. Deretter søkte man å stimulere pasientenes interesser og motivere dem til å ha oppmerksomhet på langsiktige mål. Dette kunne for eksempel være det å få egen bolig, arbeid og det å inngå i nære relasjoner. Underveis hadde de også mer kortvarige mål med terapien. Foto: Istockphoto I klinisk virksomhet og forskning har vi kanskje vært for opptatt av pasientenes positive psykotiske symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger) mens de negative symptomene (alogi, affektmatthet, anhedoni, redusert motivasjon, apati, asosialitet) ofte har kommet i bakgrunnen. Det er samtidig en kjensgjerning at det blant både terapeuter og forskere har rådet en behandlingspessimisme når det gjelder de negative symptomene. Dette henger sannsynligvis sammen med at verken medikamenter eller psykososiale tiltak har vist den store effekten på negative symptomer. Mange pasienter sliter imidlertid mye med negative symptomer og det er ofte disse symptomene som bidrar til å gjøre det vanskelig med ulike rehabiliteringstiltak. Nylig ble det publisert en studie i et av de mest anerkjente psykiatriske tidsskriftene (Archives of General Psychiatry) (1,2) som har undersøkt effekten av kognitiv atferdsterapi hos dårlig fungerende pasienter med et høyt nivå av kognitiv svikt og av negative symptomer. Resultatene var oppløftende. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 13 Nøkkelelementer for å nå disse målene var å arbeide med dysfunksjonelle antagelser som for eksempel ”selv det å ta en liten risiko er dumt, fordi det kan bli en katastrofe”, og ”det å skaffe seg nye venner er ikke verdt den energien det koster”. Mot slutten av terapien fokuserte behandlerne på å opprettholde det oppnådde funksjonsnivået samt det å forebygge tilbakefall. Forfatterne av studien har en hypotese om at pasientene som fikk kognitiv terapi kom inn i en positiv recovery- sirkel. Behandlingen siktet først på å ha mål som var relatert til hverdagsfunksjonen. De motiverte pasientene til å engasjere seg i positive aktiviteter som fikk dem ut av en tilbaketrukket tilværelse. Denne økningen i aktivitet fikk pasientene inn i hverdagslivets realiteter og reduserte således hallusinasjoner, vrangforestillinger og desorganisering. Reduksjon av de positive symptomene førte til et videre engasjement i aktiviteter, noe som igjen førte til bedre sosialt utbytte, bedre fungering og motivasjon. Studien konkluderer med at kognitiv terapi kan være en behandlingsmetode som bedrer pasientenes funksjon, motivasjon og positive symptomer hos en gruppe schizofrenipasienter som i utgangspunktet har en meget lav funksjon og høyt nivå av negative symptomer. Andre studier som har sett på kognitiv terapi og negative symptomer Det finnes flere studier som viser at kognitiv terapi kan ha en effekt på negative symptomer. Mange av disse studiene har imidlertid ikke hatt negative symptomer som det primære målet i terapien. En reduksjon av de negative symptomene har derfor blitt sett på som en tilleggseffekt av den kognitive terapien. 14 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 I litteraturen finnes det en studie til som spesifikt har undersøkt effekten av kognitiv terapi på negative symptomer. Denne studien sammenlignet kognitiv terapi med kognitiv trening (3). Resultatet var at begge metodene reduserte nivået av negative symptomer men at det ikke var noen forskjell mellom gruppene. Denne studien tyder på at begge disse metodene kan være en effektiv behandlingsform for pasienter som strever med et høyt nivå av negative symptomer. Referanser 1. Cognitive therapy for negative symptoms of schizophrenia. Turkington D, Morrison AT. Editorial Archives of General Psychiatry, 2011. 2. Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low functioning patients with schizophrenia. Grant PM, Huh G, Perivoliotis D et.al. Archives of General Psychiatry, 2011. 3. Negative symptoms of schizophrenia as primary target of cognitive behavioral therapy: Results of the randomized clinical TONES study Klingberg S, Wolwe W, Engel C et.al. Schizophrenia Bull 98-110, 2011. Har du synspunkter eller kommentarer til denne artikkelen, eller andre artikler i NyhetsTIPS, imøteser vi gjerne din henvendelse, eller skriftlige bidrag. Vårt mål er at NyhetsTIPS skal stimulere til faglig diskusjon og debatt i psykosefeltet, og vi ønsker alle bidrag velkommen. E-post til redaksjonen: tipsso@ous-hf.no FRA FORSKNINGEN Hvorfor studere depresjon hos pasienter med førstegangspsykose? Om implikasjoner og behandling Affektive forstyrrelser som depresjon og sosial angst hos pasienter med førstegangspsykose har i økende grad fått oppmerksomhet på grunn av sine konsekvenser for denne pasientgruppen. Skillet mellom psykose og affekt som to uavhengige psykologiske kategorier er i ferd med å endre seg. Av Nasrettin Sønmez Birchwood og Trower refererer til dette som et frieri mellom emosjon og psykose (1). Pasienter med en førsteepisodepsykose (FEP) sliter ikke bare med psykotiske symptomer, men også i stor grad med affektive forstyrrelser. Hos to tredeler av FEP pasientene forsvinner psykotiske symptomer i det første året etter psykoseutbruddet (2). Disse symptomene blir enten borte av seg selv eller behandlet med antipsykotiske medisiner. Forekomst av depresjon hos FEP pasienter varierer fra 7% til 75% (3). Denne høye forekomsten gir antydning om symptomets implikasjoner for pasientgruppen. Derfor er det viktig å ta depresjonen hos FEP pasientene på alvor. I første delen av dette innlegget skal forholdet mellom depresjon og psykoser presenteres kortfattet. Dernest skal depresjonens praktiske konsekvenser for pasienter med en førstegangspsykose diskuteres. Til slutt skal en psykologisk behandlingsmodell, nemlig kognitiv atferdsterapi, som har dokumentert effekt på schizofreni og andre kroniske psykoser, skisseres. Depresjon og psykoser 1. Depresjon er en vesentlig (intrinsic) del av psykosen Affektive forstyrrelser som depresjon, sosial angst og PTSD har blitt betegnet som komorbide tilstander ved psykose, men i følge Birchwood er forholdet mellom affekt og psykose mer omfattende enn som så (1). Studier viser at depresjon ikke kun er en komorbid tilstand ved psykoser og schizofreni, men den eksisterer i psykosens alle faser (4). a) Depresjon i prodromal fase Retrospektive studier har demonstrert at dysforiske tilstander er blant de tidligste prodromale symptomer som er en del av de nonspesifikke psykologiske forstyrrelser ved førsteepisodepsykoser. Hafner et al. (5) undersøkte 130 pasienter i denne gruppen for å belyse de skjulte, underliggende sykdomstegn bak de initiale symptomene. De fant nonspesifikke affektive og negative symptomer hos 73% av pasientene med gjennomsnittlig fem års varighet. Over 80% av dem hadde opplevd en depressiv tilstand forutfor deres NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 15 første sykehusinnleggelse. Salokangas og McGlashan (7) har også funnet depressive symptomer hos samme pasientgruppen gjennomsnittlig fem år i forveien for den første kontakten med helsevesenet. Depresjon i prodromalfasen ble funnet som en sterk indikator på senere utvikling av psykose. b) Depresjon i akuttfasen Depressive symptomer som er en vesentlig del av schizofreni og andre psykoselidelser eksisterer også i akuttfasen, men de blir ofte oversett fordi all oppmerksomhet i denne fasen blir rettet mot aktive psykotiske symptomer (8). Depressive symptomer i akuttfasen blir ofte bemerket som affektavflatning men de blir mer synlige som ren depresjon i den såkalte postpsykotiske perioden. Dersom depressive symptomer ikke blir behandlet samtidig med de psykotiske symptomene i akuttfasen, kan de forsinke remisjon og øke selvmordsrisikoen. c) Postpsykotisk depresjon (PPD) Depressive symptomer som blir stadig mer synlige flere måneder etter remisjon blir kalt ’postpsykotisk depresjon’ (PPD). Postpsykotisk depresjon ble funnet hos 50% av FEP pasienter (9). Det er flere hypoteser om disse depresjonene. Det ene er at depresjon oppstår som en følge av antipsykotisk medikamentell behandling. En annen forklaring er at depresjon kan oppstå som en reaksjon på det å ha hatt en psykose. En slags innsikt i å ha hatt en alvorlig sykdom med alvorlige konsekvenser for senere liv. Frykt for tilbakefall og avhengighet av en langtidsbehandling er andre konsekvenser av denne innsikt. Tilpasning til hverdagsliv og dets krav kan vær en langsom og smertefull prosess. For noen har psykosen hatt alvorlige konsekvenser i form av tapt arbeid og/eller ekteskap. 16 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 2. Depresjon assosieres med dårlig outcome, hyppig tilbakefall og selvmord Depresjon er forløperen for selvmord når den er assosiert med håpløshet (10) og den er i både tidlig og aktuell psykosefase en vesentlig klinisk risikofaktor for selvmord (11). Risikoen er høyest i den tidlige fasen hvor 30,6% av dødsfallene skyldes selvmord (12). Depresjon ved psykose er også assosiert med høy forekomst av tilbakefall og hyppigere reinnleggelser (13). I følge Melle et al (14) er kunnskap om hvordan depresjon arter seg i psykosens tidlig fase viktig fordi depresjon kan være en kritisk faktor for sykdommens forløp. 3. Depresjon assosieres med positive symptomer Man har observert forhold mellom depresjon og positive symptomer før, under og etter en akutt psykosefase. Av positive symptomer blir depresjon knyttet mest til stemmehøring, spesielt til devaluerende og kritiserende stemmer. Her er det en forbindelse mellom affekt, selvvurdering, stemmens innhold og vurdering av dette innholdet. Hvis stemmen blir oppfattet som mektig og omnipotent øker følelsen av hjelpeløshet og håpløshet betraktelig (15). I slike tilfeller blir stemmen ekstremt kontrollerende og den preger pasientens liv. Konsekvensen er ofte depresjon og risiko for selvmord. 4. Depresjon assosieres med stoff- og alkoholmisbruk og dårlig premorbid tilpasning Dårlig premorbid barndomstilpasning og alkoholog stoffmisbruk er signifikant assosiert med alvorlighetsgraden av depressive symptomer (16). Forholdet mellom depresjon og misbruk danner en ond sirkel hvor det ene forsterker det andre og vice versa. Problemdrikking ble funnet til å være mer vanlig hos mannlige FEP pasienter noe som også relateres til selvmordsatferd. 5. Depresjon assosieres med bekymring og fortvilelse Nivået av bekymring og fortvilelse hos FEP pasienter assosieres med depresjon, angst og lav selvfølelse (17). Disse affektive symptomene har gjensidig påvirkning på hverandre, men forholdet mellom bekymring, angst og depresjon blir mediert av lav selvfølelse som antas å være av mer stabil art. 6. Depresjon assosieres med livskvalitet Renwich et al (18) funnet at depresjon, selvnedverdigelse, patologisk skyldfølelse og håpløshet bidrar til en negativ vurdering av livskvaliteten (QOL) hos pasienter med FEP. En slik negativ vurdering kan begrense livsutfoldelse hos disse pasientene som igjen bidrar til en mer alvorlig depresjon. Depresjon og praktiske konsekvenser for FEP pasienter Forholdet mellom depresjon og psykose som ble skissert ovenfor har både kliniske og praktiske konsekvenser for FEP pasientene. Funksjonsfall er en av de mest synlige konsekvensene av å ha hatt en førstegangspsykose. Forlenget funksjonsfall i remisjonsperioden kan til en viss grad relateres til depresjon. Innsikten i å ha hatt en alvorlig sinnslidelse kan føre til at pasienten mister håpet og troen på seg selv og dermed falle ut fra skole og arbeid. Interessen for tidligere hobby og fritidsaktiviteter avtar eller blir helt borte. Funksjonsfall fører ofte til sosialtilbaketrekning, isolasjon og ensomhet. Den sosiale kontakten med familie og venner blir sjeldnere eller minimal, og med utilfredsstillende kvalitet. Førsteepisodepsykosen inntreffer ofte i en tidlig og kritisk livsfase som er avgjørende for senere utvikling. Mye tid blir tapt og mange pasienter får en følelse av at ”toget har gått”. En følelse som forsterker depresjonen og som bidrar til å opprettholde en ond sirkel. Disse alvorlige og praktiske konsekvensene nødvendiggjør kartlegging og behandling av depressive symptomer i tidligere faser av psykosen. Psykologisk behandling av depresjon ved FEP pasienter Kognitiv atferdsterapi har en dokumentert effekt i behandling av schizofreni og andre kroniske psykoser. Angst og depresjon hos disse pasientgruppene er blant symptomene som responderer til kognitiv atferdsterapi. Når det gjelder førsteepisode psykoser er det få studier som har anvendt modellen og foreløpige resultater har ikke vært like oppmuntrende. Det kan være mange forklaring på dette. En av forklaringene kan være at modellen ikke ble tilpasset til FEP pasientenes behov. Studiene som ble gjort med kroniske psykoser hadde hovedsakelig fokus på psykotiske symptomer og de var i mindre grad spesifikke. Som vi har sett tidligere i innlegget sliter ikke FEP pasientene bare med psykotiske symptomer, men i stor grad med emosjonelle forstyrrelser. Derfor er det behov for behandlingsmodeller som fokuserer på spesifikke, emosjonelle symptomer som depresjon og lav selvfølelse. Kognitiv atferdsterapi ble opprinnelig utviklet av Aaron Beck på femti-tallet for behandling av depresjon. De kognitive modellene som anvendes ved psykoser er ganske like den opprinnelige. Hovedforskjellen handler hovedsakelig om tilpasning av modellen til psykosens art. En av de viktigste forskjellene er vekten som blir lagt på etablering av en behandlingsallianse. Dette krever en forsiktig fremgangsmåte som tar hensyn til den psykotiske NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 17 pasientens skepsis og forsiktighet med å knytte fortrolige kontakter. Psykoedukasjon og normalisering er viktige redskaper for å myke opp denne skepsisen og for å åpne opp veien for et forpliktende samarbeid. Psykotiske symptomer oppleves som skremmende og uforklarlige. Derfor er det viktig å gi opplysninger til pasienten om psykosens art og mulige årsakssammenhenger. Stress-sårbarhetsmodellen gir pasienten mulighet til å plassere sine uforklarlige symptomer på et sted som gir mening. Psykosen som diagnose og uforklarlig fenomen kan være selvstigmatiserende for pasienten. Derfor er normalisering viktig og befriende for pasienten. Å få vite at hallusinasjoner, som for eksempel å høre stemmer, ikke er så uvanlig hos deler av den friske befolkningen kan gi håp og motivasjon til pasienten. Det er viktig å knytte slike skremmende opplevelser til visse eksterne hendelser/situasjoner slik at pasienten lettere kan innse konsekvensen av sin forståelse av visse situasjoner. En gjennomtenkt og godt bearbeidet kasusformulering som knytter viktige aspekter av pasientens liv og atferd til hans/hennes depresjon, for eksempel, er en viktig komponent i den kognitive modellens anvendelse ved psykoser. Beck refererer til tre kognitive begreper som han forbinder med depresjon generelt: a) Negative automatiske tanker er ufrivillige tanker og forestillingsbilder om en selv (at man er en fiasko, at man er verdiløs, etc) som strømmer inn i bevissthet i en meget kort periode. De ser ut til å oppstå som en refleks og de ser ut til å være fornuftige. Automatiske tanker forstyrrer virkeligheten, da man tror på dem som sanne. b) Feiltolkninger som diskvalifisering, 18 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 overgeneralisering, svart-hvit tenkning, tankelesing, negativ spådom og personliggjøring fører til feilaktige persepsjoner som opprettholder og forsterker depresjon. c) Leveregler som er rigide, stabile og ofte latente selvbilder og holdninger som aktiveres i spesielle situasjoner. De etableres i barndommen som et resultat av de erfaringene man gjør seg. De kan være globale og representere selve kjernen i personens oppfatning av seg selv og andre (“Jeg er ikke elskbar”). De kalles da gjerne for grunnleggende (primære) leveregler. De kan også være mer spesifikke og handlingsorienterte (“Hvis jeg alltid gjør det andre forventer, så vil jeg bli godt likt”) og kalles da gjerne for sekundære leveregler. Man tenker seg at levereglene er organisert i et hierarki, hvor en primær leveregel kan gi opphav til flere sekundære leveregler. Når en leveregel aktiveres, vil negative automatiske tanker strømme inn i bevisstheten og personen vil feiltolke situasjonen. Sekundære leveregler referer ofte til handlinger, eller unngåelse av handlinger som bidrar til vedlikeholdelse av problemet/ depresjonen. Det refereres til dem også som sikkerhetsatferd (safety behavior) eller kompensatoriske strategier som gir pasienten en sikkerhetsfølelse på kort sikt, men som på lang sikt bidrar til å opprettholde problemet. Disse kognitive mekanismene er også gjeldende for opprettholdelsen av depresjon ved psykoser. Det som er spesifikt for psykoser når det gjelder behandlingen av depresjon, er igjen fremgangsmåten og en forsiktig og ikke konfronterende holdning. Sokratiske spørsmål som også blir kalt ‘veiledende oppdagelse’ er et nyttig redskap i denne sammenheng. Den spesifikke behandlingen starter med først å lage en problemliste i samarbeid med pasienten og dernest tegne en kasusformulering som tar utgangspunkt fra denne listen. Dette bidrar til å engasjere og ansvarliggjøre pasienten i terapien. Neste skritt er kartlegging av de tre mekanismene (Becks tre kognitive begrep) gjennom ABC-modellen; hvor A står for en utløsende hendelse/situasjon, B for tanke (tolkningen/meningen som blir tillagt situasjonen) og C for følelsen(e) som oppstår som en konsekvens av tanken. Sokratisk utspørring er en god metode for identifisering, kartlegging og modifisering av disse kognitive mekanismene. Utforskning av bevis for og i mot og kartlegging av fordeler og ulemper er blant teknikkene som blir anvendt for å modifisere uhensiktsmessige tanker og forestillinger. Hjemmeoppgaver, inkludert atferdseksperimenter bidrar til å hjelpe pasienten med å prøve ut sin læring fra terapitimene ut i livet. Referanser: (5) Hafner H, Maurer K, Trendler G, an der HW, Schmidt M, Konnecke R. Schizophrenia and depression: challenging the paradigm of two separate diseases--a controlled study of schizophrenia, depression and healthy controls. Schizophr Res 2005 Sep 1;77(1):11-24. Konklusjon (6) Hafner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future perspectives. World Psychiatry 2006 Oct;5(3):130-8. Depresjon er en viktig del av psykotiske lidelser i alle fasene av lidelsen. Den har store, kliniske og praktiske konsekvenser for FEP pasienter. Derfor er det avgjørende å identifisere, utrede og behandle depresjonen tidligst mulig hos denne pasientgruppen. Kognitiv atferdsterapi er en lovende metode som bør anvendes i denne sammenheng. (1) Birchwood M, Trower P. The future of cognitive-behavioural therapy for psychosis: not a quasi-neuroleptic. Br J Psychiatry 2006 Feb;188:107-8. (2) Rossberg JI, Johannessen JO, Klungsoyr O, Opjordsmoen S, Evensen J, Fjell A, et al. Are multi family groups appropriate for patients with first episode psychosis? A 5-year naturalistic follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2010 Nov;122(5):384-94. (3) Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of “Atypical” antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000 Sep;157(9):1379-89. (4) Knights A, Hirsch SR. “Revealed” Depression and drug treatment for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1981 Jul;38(7):806-11. (7) Salokangas RK, McGlashan TH. Early detection and intervention of psychosis. A review. Nord J Psychiatry 2008;62(2):92-105. (8) (9) (10) (11) McGlashan TH, Carpenter WT, Jr. Postpsychotic depression in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1976 Feb;33(2):231-9. Birchwood M, Spencer E. Early intervention in psychotic relapse. Clin Psychol Rev 2001 Nov;21(8):1211-26. Drake RE, Cotton PG. Depression, hopelessness and suicide in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1986 May;148:554-9. Barrett EA, Sundet K, Faerden A, Nesvag R, Agartz I, Fosse R, et al. Suicidality before and in the early phases of first NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 19 episode psychosis. Schizophr Res 2010 Jun;119(1-3):11-7. Palmer EJ, Connelly R. Depression, hopelessness and suicide ideation among vulnerable prisoners. Crim Behav Ment Health 2005;15(3):164-70. (13) Herz MI, Lamberti JS. Prodromal symptoms and relapse prevention in schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21(4):541- 51. (14) Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannesen JO, Opjordsmoen S, et al. Prevention of negative symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia: two-year effects of reducing the duration of untreated psychosis. Arch Gen Psychiatry 2008 Jun;65(6):634-40. (15) Chadwick P, Birchwood M, Trower P. Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: Wiley; 1996. (16) Romm KL, Rossberg JI, Berg AO, Barrett EA, Faerden A, Agartz I, et al. Depression and depressive symptoms in first episode psychosis. J Nerv Ment Dis 2010 Jan;198(1):67-71. (17) Vracotas N, Iyer SN, Joober R, Malla A. The role of self-esteem for outcome in first-episode psychosis. Int J Soc Psychiatry 2010 Sep 8. (18) Renwick L, Jackson D, Foley S, Owens E, Ramperti N, Behan C, et al. Depression and quality of life in first-episode psychosis. Compr Psychiatry 2011 Aug 24. 20 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Illustrasjon: kunstterapigruppen ved Sykehust Innlandet (12) BEHANDLING Struktur og forutsigbarhet Psykoedukativt familiearbeid ved psykose I løpet av alle de årene Anne Fjell og medarbeidere har drevet ”Familieskolen”, har flere hundre fagpersoner fått lære seg den psykoedukative modellen for familiearbeid ved psykoser. Her får man kompetanse i å drive et strukturert behandlingstilbud for personer med psykoselidelser og deres familier. Tilbudet som gis kan være enten i form av flerfamiliegrupper eller tilpasset enkeltfamilier. Forskning har gjennom mange studier vist at et strukturert familietilbud for personer som strever med psykoselidelser har stor betydning for god prognose og reduksjon av tilbakefall. TIPS Sør-Øst ønsket å snakke med noen av deltakerne på høstens ”Familieskole” om hvorfor de har valgt å ta utdanningen, hva de har lært og hvilken nytte de ser av denne kunnskapen i sitt eget arbeid. Av Inger Stølan Hymer og Kristine Gjermundsen Veronica Rønnberg er Psykologspesialist og har i snart to år arbeidet ved Oslo universitetssykehus, TIPS Ung Oslo Syd. Dette er et tidlig intervensjonsteam for psykoser i BUP. Veronica ble spurt om å begynne i TIPS teamet fordi hun hadde bakgrunn fra akuttavdeling der hun jobbet på en sengepost for psykosepasienter. Dette var ungdom i 16 til 18 års alder med uavklarte tilstander og Veronica interesserte seg for deres problematikk. TIPS teamet ble et sted for å lære mer om psykosefeltet, samtidig som hun hadde en del erfaring som var nyttig å bringe inn i TIPS teamet. - Du jobber i BUP, og dere har ofte god erfaring med å snakke med familier, kanskje sammenliknet med de som jobber i voksenfeltet. Kan du si noe om hva det var som gjorde at du ville delta på ”Familieskolen”? - Du har rett i det at for oss er det veldig viktig å arbeide med familiene når du har barn og ungdom som pasienter. De bor fortsatt hjemme de fleste av dem, slik at det Torill Buhr, Veronica Rønnberg og samspillet som Lars Are Håkonsen. er i familien, og hvordan de forstår hverandre er helt avgjørende. Dette gjelder ikke bare i forhold til psykose men også andre vansker og andre diagnoser. Men vi ser jo at spesielt i forhold til psykose er det veldig stor forskjell i de familiene der vi får til et godt familiearbeid, der vi får til gode familiesamtaler parallelt med individualsamtaler og får rammet inn både pasienten og familien på en god måte. Her synes jeg det er veldig stor forskjell på hvor fort man får symptomer ned, og NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 21 funksjonen opp enn der vi strever mer med å komme i posisjon til foreldrene. Vi ser det også i forhold til dette med innsikt. Vi opplever nok en del benekting hos en del av de familiene vi møter, og der vi må jobbe veldig for å komme i en slags allianse med dem. Jeg synes jo vi lykkes etter hvert, men noen ganger holder man jo på i flere år for å oppnå forståelsen av at det dreier seg om en psykoseproblematikk. - Så hvis vi forstår deg rett så kan ”Familieskolen” være et kompletterende tilbud hvor man lærer spesifikt om psykoseproblematikk. Dette kan gjøre det lettere som behandler å komme til gjennom denne strukturerte metoden for familiearbeid? Ja, det er riktig. Men hos disse familiene tror jeg nok at det skal gjøres et grundig motiveringsarbeid før man eventuelt får dem inn i en flerfamiliegruppe. - Ja et grundig alliansearbeid er jo nødvendig, uansett. Hvordan tenker du at det psykoedukative familiearbeidet som er en veldig strukturert måte å jobbe på, kan være til hjelp i det arbeidet som du gjør? - Jeg tenker at mange av de familiene som vi møter i TIPS ung teamet er veldig overveldet. De er slitne, det er mange utfordringer og mange krisesituasjoner. Så jeg opplever at det kan være vanskelig å arbeide på en helt tydelig og forutsigbar måte for alle, i grunn. Så det å ha med seg en mer strukturert modell om hvordan man lytter og tar i mot og tilbakemelder er veldig nyttig, ikke bare for pasientene men også for familiene. Jeg tror det gir en trygghet, og så tror jeg at det kan hjelpe meg til å gi dem en opplevelse av å bli hørt og forstått på en tydeligere måte. 22 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 - Hvordan tror du at din yrkesbakgrunn og erfaring kan være spesielt nyttig for å forstå viktigheten av familiearbeid som en selvfølgelig og nødvendig del av et komplett behandlingstilbud til unge mennesker med psykose? - I psykologiutdanningen er man veldig opptatt av relasjoner, hvordan vi påvirker andre og hvordan andre påvirker oss. Hvordan det relasjonelle er med på å bestemme hvordan man blir den man er, samtidig som hver enkelt har med seg sine egne forutsetninger for hvordan man møter verden. Samspillet mellom en selv og hvordan man møter verden, er med på å bestemme hvordan man utvikler seg som menneske. Dette er jo mitt fundament. Vi vet jo også at med psykose følger det også ofte med en sårbarhet for stress, og at det blir ekstra viktig for disse personene at samspillet med andre er forståelig og forutsigbart, og at stresset i dette samspillet blir redusert. På familieskolen får man en forståelse av denne viktigheten, og på hvilken måte man kan arbeide for å minske stress og gjøre samspillet mer forutsigbart for pasienten og familiene deres. Torill Buhr er dansk sykepleier og arbeider i OPUS i Glostrup, en liten by utenfor København. OPUS har en del fellestrekk med TIPS prosjektet slik det ble drevet her i Norge. Hun har jobbet med unge med psykose de siste ti årene, og var med å starte opp OPUS. - Hva var det som gjorde at du ville delta på ”Familieskolen”? - Jeg er veldig glad for at jeg fikk mulighet til å delta. Det har faktisk vært et stort ønske i flere år. Jeg har drevet med undervisning for pårørende gjennom mange år, og har her hatt anledning til å fortelle om hvor viktig det er å samarbeide med familier til personer som får en psykose, og at dette er en av de tingene som gir gode prognoser for pasientene. Jeg møtte Anne Fjell for omkring fire år siden, slik at det å få være med her er en drøm som går i oppfyllelse for meg. Jeg gleder meg til å komme tilbake til Danmark og jobbe med familiene. Man merker jo selv at dette er en helt riktig arbeidsmetode, det er ikke tvil om at dette er rette veien å gå. - Den psykoedukative modellen for familiearbeid legger veldig stor vekt på et grundig alliansearbeid, krisesamtaler og det er en ganske strikt struktur man skal følge der man legger stor vekt på forutsigbarhet. Hvordan tenker du at denne strukturerte metoden kan være til hjelp for deg? - Det er en kjempestor fordel å kunne støtte seg til en metode som er veldig strukturert. Gjennom undervisningen her har det blitt veldig tydelig for meg at du ikke kan hoppe over noe, og man må ha lagt et solid grunnlag i forkant av oppstart av en flerfamiliegruppe. Det kjennskapet jeg får til pasienten og familiene, og den kjennskapen de får til meg som person er et veldig viktig grunnlag for å ha en flerfamiliegruppe. Denne metodens struktur sikrer at jeg kommer igjennom hele opplegget, det er godt å kunne støtte seg til dette – og det kommer vi til å gjøre. Vi kommer til å følge metoden helt strikt. Det er i grunnen veldig trygt, for da vet jeg nøyaktig hva som venter meg. - Så metoden er gunstig for deg på den måten at du vet at familiene får et godt tilbud men også at pasientene får et forutsigbart opplegg? - Akkurat – begge parter vet på denne måten nøyaktig hva de skal jobbe med. - Hvordan tror du at din yrkesbakgrunn og erfaring kan være spesielt nyttig for å forstå viktigheten av familiearbeid som en selvfølgelig og nødvendig del av et komplett behandlingstilbud til unge mennesker med psykose? - For meg er det sånn at jo mer du vet om det som feiler deg, dess større muligheter har du til å kunne mestre de symptomene du har, og dette gjelder, tenker jeg, uansett om du arbeider i somatikken eller i psykiatrien. Så for meg ligger dette liksom litt i høyrefoten at det psykoedukative er kjempeviktig. For du skal også kunne gi pasienter og familier en mulighet til å agere i dette feltet, de skal ha handlingsmuligheter, og da trenger de viten og mestringsstrategier. De får et verktøy til å forstå og mestre egen situasjon. For meg vil det være av stor betydning å kunne gå inn i en flerfamiliegruppe. Jeg vil få en masse erfaring fra de unge menneskene også gjennom familiemedlemmene, og jeg blir ydmyk i møte med disse. Takknemlig for det jeg får i møte med dem. I en flerfamiliegruppe ser jeg meg selv som et instrument som pasienter og familier kan bruke for å nyttiggjøre seg den kunnskapen de i felleskap besitter. Kunnskapen blir mer effektig, autentisk og troverdig formidlet og forvaltet. Lars Are Håkonsen arbeider ved Sykehuset Østfold og er seksjonsleder på sikkerhetsseksjonens rehabiliteringsenhet. Seksjonen ble etablert i 2007, og Lars Are har vært leder der siden den ble etablert. Han har jobbet 10 år i kommunehelsetjenesten som psykiatrisk sykepleier og leder, og i løpet av denne perioden, da det var betydelig opptrapping innen NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 23 psykisk helsevern, ble det gjort en stor innsats innen den psykiske kommunehelsetjenesten. - Hvorfor ønsket du å gå på denne gruppelederutdanningen innen familiearbeid hos TIPS Sør-Øst? - Jeg ser at pasientene på sikkerhetsseksjonen har familier og nære relasjoner som ofte er preget av konflikt og vanskeligheter. Men relasjonene er der allikevel. Dette arbeidet som vi lærer om her kan kanskje hjelpe disse pasientene, som da er veldig utsatt for å miste de få menneskene de har, til å opprettholde relasjonene. Vi ser at det å hjelpe til med å opprettholde relasjonene deres faktisk kan hjelpe dem mens de er i behandling og etter at de er skrevet ut fra sykehuset. - Psykoedukativt familiearbeid er en veldig strukturert metode både når det gjelder alliansesamtaler og krisesamtaler der det er stor forutsigbarhet i forhold til hvordan man jobber. Hva tenker du om dette? Det at det er strukturert kan være med på å overvinne den lille angsten vi har i forhold til å invitere pårørende inn i et slikt arbeid. Jeg tror også at alle de konfliktene som har vært mellom pasienter og pårørende kan bli ufarliggjort gjennom en god struktur slik at man faktisk kan velge å ta i mot et slikt tilbud. Det er også sånn at alle miljøterapeuter og terapeuter er forskjellige mennesker, og det å ha en strukturert måte å møte dette arbeidet på gjør at forskjellene vi har blir litt mindre. Slik kan folk bli møtt på en mest mulig ensartet måte. - Så dette vil gjøre at de som arbeider ved din enhet 24 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 kan møte pasienter og familier med mest mulig lik behandling, og at denne behandlingen blir mest mulig forutsigbar? - Ja, det er riktig. Og nå er det jo slik at det mest sannsynlig vil komme en forskrift som sier at familiearbeid skal gjennomføres i behandlingen, og da er det jo veldig viktig at vi lærer oss en metodikk og blir enige med oss selv om å bruke den metodikken når vi faktisk blir pålagt å utføre dette arbeidet. - Hvordan tror du at din yrkesbakgrunn og erfaring kan være spesielt nyttig for å forstå viktigheten av familiearbeid som en selvfølgelig og nødvendig del av et komplett behandlingstilbud til unge mennesker med psykose? - I dag er det veldig få pasienter som er lenge innlagt på sykehus. Og dette er vel og bra. Men det er ikke bra å mangle et nettverk, og det er slik at familien rundt pasientene i de aller fleste tilfeller vil være de viktigste personene i dette nettverket. Det er veldig viktig at vi hjelper pasienter og familiene til å ta vare på dette nettverket, fordi pasientene er særlig sårbare og trenger støtte og hjelp hvis det kommer kriser. De trenger også å kunne ha det hyggelig for eksempel i ferier, i jula eller i helger og så videre. Mange familier har forsøkt å hjelpe sine syke familiemedlemmer, men erfart at dette har vært vanskelig. Da er det viktig å komme disse i møte og fortelle dem at de sikkert ikke har gjort noe feil, men at de med litt mer kunnskap og støtte fra helseapparatet og andre pårørende kan bli bedre rustet og kanskje gjøre det på en litt annen måte enn tidligere. Slik kan de lære seg å opprettholde og bedre relasjonen, klare å være en familie, til tross for at de har en i familien som er syk. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 25 Illustrasjon: kunstterapigruppen ved Sykehust Innlandet BEHANDLING Sparringspartneren Samtale med psykolog Allan Fohlmann Psykolog Allan Fohlmann er kognitiv terapeut og har lang klinisk erfaring med et bredt spekter av psykiske lidelser, deriblant psykoselidelser. Han har også arbeidet mye med psykose og rus, og har det siste året gjestet Norge flere ganger og foredratt om dette feltet. I forbindelse med hans foredrag ved TIPS Sør-Østs utdanning i psykoedukativt familiearbeid ved psykoser, ønsket NyhetsTIPS å snakke med ham litt nærmere om hans kognitive tilnærming til psykoseproblematikk. Det skal sies om Fohlmann at han er en sjeldent dyktig foredragsholder som evner å engasjere og inspirerende tilhørerne. Ydmykheten og respekten for pasientene skinner igjennom hans tale. Av Kristine Gjermundsen Allan Fohlmann har vært her hos TIPS Sør-Øst tidligere og snakket om rus og psykose, og han var også en av hovedtalerne på den årlige, nasjonale TIPS konferansen som ble avholdt i Fredrikstad. - Når det gjelder kognitiv terapi ved psykose, hvordan vil du beskrive den terapeutiske tilnærmingen du tenker er nyttig for personer som strever med psykoseproblematikk? Vil du vektlegge noe annet her, enn for eksempel ved kognitiv terapi ved rusproblematikk? - Jeg tenker at det er en hel masse ting som er helt de samme ved å ta utgangspunkt i den kognitive grunnmodellen med fokus på tanker, følelser, kropp og handling. Man kan se etter om personen har noen forvrengte tanker, om det finnes noen leveregler som gjør at personen er hard og streng mot seg selv. Det er egentlig helt det samme uansett om man snakker om psykose eller stress, misbruk eller andre 26 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 problemer. Noe annet som er en del av det helt basale i kognitiv terapi er det man kaller for ”samarbeidende empirisme”. Dette betyr at man samarbeider om å finne ut av hva som er problemet, og hva som er målet. At man som kognitiv terapeut stiller seg ydmyk Allan Fohlmann overfor pasientene og som en medforsker. Uansett hvor mye man kan om behandlingsmetoden eller hvor mye teori man har oversikt over, så er det slik at pasienten vet aller mest om sitt liv, og aller mest især om sine preferanser, og i særdeleshet vet han mest om hva han ikke skal utsettes for. Det sentrale er å sammen undersøke noen konkrete situasjoner og sammen analysere hva som skjedde i disse situasjonene. Man kan spørre pasienten om hva han vil tenke om denne situasjonen på en god dag – og hva vil han tenke på en dårlig dag? Hva slags ting er det som går igjennom hodet ditt når du opplever denne situasjonen? Hva vil du for eksempel unngå å gjøre? Og så videre. Så alle slike spørsmål kan man da i felleskap utforske og lage problemanalyser av hva det var som skjedde i disse situasjonene. Dette synes jeg er felles uansett hva det er for slags problemstillinger man arbeider med. la folk fylle ut et fem kolonners skjema. Det kan være en god hjelp, men noen ganger blir det en erstatning for det kognitive, dersom man ikke passer på. Jeg synes at personer med psykosesymptomer er gode til å si i fra hvis det blir for mange skjema, eller hvis en hjemmeoppgave ikke gir mening, så blir den ikke gjort, eller de protesterer mot den. Og det synes jeg er veldig bra. - Noe av det som kanskje er ekstra viktig når man arbeider med kognitiv terapi i forholdt til psykose eller rus, det er at man noen ganger skrur opp for denne ydmykheten og den lydhørheten overfor pasienten; Hva vil du være med på, hva synes du vi skal se? Og min erfaring er at hvis man som terapeut gjør noe dumt, så får man raskt vite dette. Pasientene kan reagere på det enten ved å ikke komme igjen til neste time, eller de kan si det direkte til deg som terapeut. Jeg opplever en stor ærlighet fra både rusog psykosepasienter der man får tilbakemelding som terapeut. Man kan ikke bare kjøre etter en manual eller rutiner. Terapien krever tilstedeværelse og nærhet og et fundament i et samarbeid. - På mange måter minner tenkningen innen kognitiv terapi meg mye om sentrale elementer innen kommunikasjonsfaget også. Jeg tenker på at man arbeider med holdningsendringer og på sikt ønsker å endre personers atferd. Dette kan man blant annet gjøre ved å analysere og jobbe med de grunnleggende kognitive oppfatningene folk har til ulike holdningsobjekter. , for eksempel holdningsobjektet ”å gå på fest”. Dette kan bli evaluert som bra eller dårlig av personen, avhengig av hvilke assosiasjoner personen får til dette holdningsobjektet. Så kan man gå inn å jobbe med disse kognitive oppfatningene for å forsøke å endre holdningen til personen? - Er dette noe som kommer i tillegg til den kognitive grunnmodellen, eller er dette en del av metoden? - Jeg synes dette er en del av metoden og er knyttet opp til motiverende intervju-metoden som nå også er tatt mer inn i kognitiv terapi. Slik kognitiv terapi er beskrevet hos Christine Padesky eller Aaron T. Beck, handler det om å fokusere på ressursene; hvordan får man et samarbeid opp å stå?. Hvordan får man til en felles sokratisk dialog rundt problemet? Dette er helt basalt i kognitiv terapi, tenker jeg. Man skal lytte, være til stede og undersøke ting sammen mer enn å - Ja, jeg tror du har rett. Og jeg tenker at i kognitiv terapi ved psykoser så kan man si at det er tre angrepspunkter i terapien. Det kan selvsagt være flere, men la oss snakke om disse tre her. Og det ene er jo det som er lettest å forstå kognitivt, nemlig de positive symptomene som kan beskrives som negative, automatiske tanker som kan få form av lyd, bilder eller vrangforestillinger. Her kan man i terapien se konkret på hva som er bevisene for og i mot, hva er sannsynligheten for at disse tankene er riktige. Jeg har for eksempel hatt en pasient som trodde at alle menn i sorte klær var politibetjenter som var etter henne. Men så viste deg seg at på gode dager når hun NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 27 var i godt humør, så var det færre i sorte klær som var politibetjenter. Etter hvert kunne hun gjøre seg tanker om at det ikke kunne være humøret hennes som bestemte om det var politifolk der eller ikke. Enten så er de der, eller så er de der ikke. Så hvis dette påvirkes av mitt humør, så er det nok tankene mine som spiller meg et puss. Og så kan man begynne å undersøke videre disse positive symptomene. Så å arbeide med de positive symptomene, hvis pasienten kan og ønsker det, synes jeg er veldig interessant, og man kan komme godt til med kognitive metoder hvor man kan se på alternative tanker, og hva disse egentlig handler om. - Så er det selvfølelsesproblematikken som er et annet angrepspunkt. Melanie Fennell blant annet sier noe om dette, kognitivt sett. Man går inn og utforsker de negative tankene man har om seg selv, og ser på muligheten for pasientene til å finne ut hva de har av evner og ressurser, og få dem til å si mer om dette. Det er også viktig å trekke inn familien og nettverk i forhold til å få disse til å si noe om kvalitetene til personen. Det neste skritt i kognitiv terapi er da selvfølgelig å få disse påstandene utprøvd. Ved å øve seg, på samme måte som i sosial ferdighetstrening. At man faktisk går på den festen, kanskje ikke den farligste – men man kan velge familiefesten. Og man kan sette seg ved siden av sin yndlingsonkel, som man vet man kan snakke med og som pleier å være søt og snill. Jeg hadde en pasient som fortalte at hun hadde begynt å male. Normalt sett ville hun ikke ha sagt noe om dette, fordi hennes tanker ville være at dette kan da ikke noen synes er interessant å høre på. Men så fikk hun i oppgave å øve seg på å snakke litt mer om dette, og så var hun på en fest hvor hun kom i snakk med en person som også syntes at dette var veldig spennende, og hun hadde en kjempeopplevelse og en spennende 28 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 samtale. Da ligger det selvfølgelig en terapeutisk oppgave i å etterfølge denne opplevelsen sammen med pasienten og forsøke og legge merke til hva var det som skjedde her i denne situasjonen. Hva var det du gjorde riktig? Hva var det som var virkningsfullt. Fordi dette påvirker selvfølelsen. Egentlig er jo dette ganske enkelt: jo flere bevis på at man duger, er god nok og får ting til, jo letter er det jo å tro på det selv. Hvis det er helt evident gjennom flere situasjoner at folk virkelig liker deg, ja så er det vanskeligere å vedlikeholde den dårlige selvfølelsen.. - Det siste angrepspunkt er de negative symptomene, og mange ganger er dette det vanskeligste. Og da tenker jeg ofte at det er noe med dette å forsøke og ”løpe” pasientene i gang. Negative symptomer tenker jeg litt som det samme som å ha dårlig kondisjon. Man må trene, litt og litt for å bli bedre. I kognitiv terapi kan man altså gjøre atferdseksperimenter for å finne ut av hva som virker, og så trener man på dette over tid. Sakte kan man da oppleve en endring også av de negative symptomene. Jeg tenker litt sånn at noen ganger kan man nå lenger sammen med andre enn hva man kan greie alene. Men etter hvert kan man trekke seg litt mer i bakgrunnen. Litt som å lære å sykle; det er viktig med hjelp og støtte i begynnelsen, men gradvis greier man det helt selv. - Noen arbeider også mer konkret med stemmehøring der man bruker kognitive teknikker. Hvor man går inn og undersøker hva det er stemmene sier, hva betyr de egentlig? For eksempel opplevde jeg en som hadde stemmer som fortalte ham at han var stygg og dum og en forferdelig forbryter osv – veldig ubehagelige ting som kvernet rundt. Det han kunne lande på i kognitiv terapi var at stemmene egentlig var et forvrengt, Illustrasjon: Istockphoto moralsk budskap. Det stemmene egentlig sa, det var at man skal være snill med andre mennesker, man skal prøve å få det best mulig med sin kropp og seg selv, og man skal ikke gjøre mot andre det du ikke vil at andre skal gjøre mot deg. Disse ble forvrengt til ”du er stygg” og ”du er dum”. Men i virkeligheten var det budskap som handlet om at ”du skal prøve å bli klokere”, ”du skal prøve å leve livet som du gjerne vil”, ”du skal være snill mot andre”. Så da han begynte å forstå dette, og han landet på det stedet i forståelsen som var riktig for ham, så ble stemmene bare et forvrengt, moralsk budskap. Og så skjedde det at stemmene ble færre og mer dempet. De kom likevel hyppigere tilbake når han ble stresset, men han hadde lært seg teknikker for å ikke ta dem så alvorlig, for han hadde jo fattet det moralske budskapet. - Dette er jo interessant! - Det er jo vilt spennende! Å få lov til å være med i en prosess der man går fra å være dypt forpint, og gjennom positiv reformulering av stemmene kunne lande på en forklaring som både gir mening i forhold til å forstå hvorfor de er der, hvorfor de sier det de sier, men ikke bli såret og lammet av dem - det er jo noe av det morsomste man kan få være med på som kognitiv terapeut. Man er jo dypt privilegert over å få lov til å være sparringspartner for mennesker i en slik prosess. - I de nye norske, offentlige retningslinjene som kommer til neste år vil kognitiv terapi være blant de anbefalte NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 29 behandlingsmetodene. Er det slik i Danmark også? - Det kommer mer og mer i front, det er flere steder som nå anbefaler kognitiv terapi, og det er veldig bra. Men jeg synes også at det er viktig at man ikke kaster bort den kunnskapen man hadde før. Man bør være klar over og ta inn over seg den helt relevante kritikken mot kognitiv terapi, nemlig den at det er lettere å gjøre evidensforskning på kognitiv terapi enn det er å gjøre det på mange andre typer terapiarbeid. Men det betyr ikke at jeg ikke synes man skal gjøre evidensbasert forskning. Selvfølgelig skal man finne ut av hva som virker bedre enn noe annet. Og jeg synes jo også at den dagen man finner noe som er bedre enn kognitiv terapi, ja så skal jeg være den første til å bytte hest, fordi dette må ikke bli en religion! Jeg var i Boston nylig og hørte på Aaron T. Beck der han ble spurt om hvordan han hadde det med alle de nye retninger og terapibølger som har oppstått i kjølvannet av kognitiv terapi. Hans svar var at det hadde han det helt fint med, fordi han synes det er viktig, som han sa; at selv om man starter som profet og har noen gode ideer til hvilke veier man kan gå, så må dette ikke bli til religion. Det må ikke være slik at det er én riktig vei å gå, og det er den kognitive. Og jeg tror også det er viktig hvis man som novise begynner med det kognitive, at man husker på at det er mange ting i dette her, at man ikke må lande på en forsimpling der man kun snakker om den kognitive firkant eller grunnmodell. Man må huske at det er en kjempestor viten rundt dette fagområdet, og en bred metodeerfaring i det kognitive arbeidet.. Men jeg synes det er bra at man i større grad legger merke til at kognitiv terapi er virksomt og tar denne viten i bruk, så lenge man også holder øye med andre ting som også er virksomt. 30 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 - Hva tenker du om meta-kognitiv terapi? Er dette en del av kognitiv terapi som sådan, eller ser du på det som en egen, definert terapiform? - Nå vil jeg si at jeg er ikke ekspert på dette feltet rundt metakogntiv terapi, men jeg tenker nok at mange av de tingene som ligger i metakognitiv retning eller aceptance-comittment therapy eller mindfulness og hva det nå ellers heter, for meg rammer noen lag av det kognitive. For meg er de mer en del av de kognitive variasjonene, mer enn helt separate retninger. Men du vil jo nettopp kunne finne noen som sier at nei, dette er noe helt spesielt som skiller seg ut med helt bestemte metoder. Og det er i og for seg riktig, men jeg tenker at jeg kanskje er en litt gammeldags kognitiv terapeut hvor jeg beholder det jeg har som jeg synes virker, og så blir jeg inspirert av for eksempel det å arbeide med meta-kogntive perspektiver med pasientene. BEHANDLING Maleterapi og mindfulness En malegruppe med fokus på oppmerksomt nærvær I de nye retningslinjene for psykosebehandling som kommer neste år er kunstterapi en anbefalt behandlingsmetode for personer med psykoselidelser. TIPS Sør-Øst spurte derfor to erfarne terapeuter om å beskrive på hvilken måte de jobber med kunstterapi. Gunn Else Frøseth og Annette Aanerud arbeider med en malegruppe forankret i Avdeling for psykoserehabilitering ved Sykehuset Innlandet. Aktiviteten foregår på kulturstua Blaarud som er tilknyttet sykehuset. Tilbudet har gått ut til alle avdelinger ved sykehuset. I denne artikkelen beskriver de teori og bakgrunn for terapien, og hvordan de arbeider med prosessen i malegruppen. Av Gunn Else Frøseth og Annette Aanerud I malgruppen ved Sykehuset Innlandet øves et vennlig, ikke dømmende og utforskende blikk på det man ser, opplever og fornemmer i arbeid med farge og formfenomen. Gruppen består av fem kvinner mellom 37 og 54 år med ulike diagnoser (personlighetsforstyrrrelse og schizofreni). Gruppen møtes tre timer ukentlig i 12 uker hvert halvår. Terapi og metode Oppmerksomt nærvær betegner evnen til å se og observere seg selv i forhold til andre mennesker og gjenstander. Dette er en sentral faktor i læring og personlig utvikling og et viktig mål for terapien. (Gilbert & Evans. 2000). Vår oppmerksomhet er i stor grad styrt av introjekter – det vil si av meninger, forestillinger og trossetninger vi har med oss fra tidligere opplevelser og erfaringer (Hostrup 2001). Disse kan være preget av forhold fra barndom og oppvekst og omhandler andres meninger om hvordan vi selv og omverdenen burde være, og hvordan vi tror at andre vil vi skal være. Dan van Baalen (2004) hevder at oppmerksomhet som ikke er knyttet til det observerbare eller åpenbare ”her og nå” i situasjonen, ikke leder til endring, men derimot hindrer endring og sementerer personlighetsfunksjonen knyttet til lært adferd og holdninger (van Baalen 2004). Det vil si at vi i stor grad repeterer vår virkelighetsoppfatning ved gamle forestillinger, og i mindre grad ser og integrerer noe nytt fra situasjoner her og nå. Forskning viser at vi mennesker er mest tilfredse når vi er oppmerksomt til stede i det vi opplever og gjør (Nakamura & Csikszentmihalyi 2006). ”Det observerende selv” Ved å se og beskrive opplevelser og erfaringer i en ”her og nå” situasjon, kan man trene evnen til å akseptere de følelsene som dukker opp, uten å evaluere seg selv. Å være i kontakt med seg selv med spørsmål om hva man føler leder ikke til grublerier og bekymringer slik spørsmål om hvorfor ofte gjør. Det er mulig å NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 31 definere en følelse og en tanke uten å bli fanget av tankens eller følelsens innhold. Tanker og følelser er ikke fakta. De er preget av innlærte holdninger og mønstre (introjekter). Ved å styrke deltagernes evne til oppmerksomt og ikke dømmende nærvær, kan de i økende grad stole på egen observasjon ”her og nå”, på bekostning av innlærte holdninger. Dette danner grunnlag og kontakt med en sunn selvfølelse og indre autoritet. «Det observerende selv» blir ofte brukt for å beskrive evnen til å se uten å identifisere seg med, og bli fanget av den umiddelbare tolkningen av opplevelsen. I gruppen ser vi at den observerende kvaliteten forsterkes gjennom deltagernes iakttagelser og tilbakemeldinger. Bildet som projeksjon Projeksjon kan beskrives som en mental sammenblanding av selv og ikke-selv. Noe som tilhører personen selv oppleves også som tilhørende omverdenen. Følelser, tanker, og vurderinger som av ulike grunner ikke kan aksepteres som personens egne, tillegges automatisk den andre. Personen vil reagerer på dem og på den måten bevare kontakten med det projisertes form og innhold (Hostrup 2001). Det som gjennom projeksjon sees i «den andre», vil i vårt tilfelle gjelde for bildet: Når bildet beskrives kan personen kjenne og gjenkjenne ulike kvaliteter i seg selv og la seg påvirke uten å bli definert, og uten å definere seg selv (som flink eller udugelig). Bildet kan bli et «speil» (en projeksjon) for nye perspektiv. For eksempel når Kari beskriver det hun ser; «Den røde fargeflaten er så myk og beveglig» Når den røde fargeflaten erstattes med jeg, kan man gjenkjenne 32 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 kvaliteten myk og bevegelig, og evt forsterke denne med å kjenne på setningen ”Jeg er myk og bevegelig”. Eller hvordan kjennes myk i meg? Kan jeg være myk og bevegelig på noen måte, i noen situasjoner? En annen beskrivelse kan være; ”Jeg fasineres av den røffe blåtonen mot det gule feltet”. Dette kan utvides og utforskes ved å kjenne og lytte til: ”Jeg er røff ”. Hvordan oppleves røfft i meg? Og så videre. Her kan man lekent og alvorlig kjenne og akseptere ulike deler av sin personlighet ved å ta til seg det projisertes form og innhold i det man ser. Bildet blir en projeksjon, et speil ikke bare på forestillinger om det jeg ikke kan men på det som er nytt her og nå: ”Jeg er myk og røff ”. Gruppens forløp Malegruppen begynner med en kort opmerksomhetstrening på pust og kroppslig nærvær og man sier noen ord om seg selv ut i fra ”her og nå”. Dette kan være hva som helst, det vil si det den enkelte er opptatt av i øyeblikket. Det skapes et trygt rom og en god forutsetning for åpenhet og tillit der deltagerne kan dele og ta del i hverandres liv og livssituasjon på en enkel og respektfull måte. Dagens maleoppgave og tema blir introdusert og kunstterapeuten leder deltagerne skritt for skritt inn i en meditativ maleprosess i ca 30 min. Deretter følger en gruppeprosess der alle bildene stilles opp mot veggen og kommer på litt avstand. Dette gir et nytt perspektiv og viser et mangfold av unike, personlige uttrykk. Hver og en sier noe om sitt bilde og får feedback fra de andre. Her vektlegges og skoleres evnen til å se og beskrive farge og formfenomen som er fremtredende og påkaller oppmerksomhet i bildet, uten å berøre tolkninger eller vurderinger. Så har vi har ca 30 minutters lunsjpause og sosialt samvær. I den siste timen maler deltagerne fritt til musikk og lar seg inspirere av rytme og stemning. Bildene stilles igjen opp på litt avstand. Hver deltager mottar en kort feedback fra de andre i gruppa; det den enkelte ser og føler i møte med bildet uten tolkninger eller meninger om det de ser. Gruppen avsluttes og lukkes ved at deltagerne kan si hva de avslutter med, eller gi en kort oppsummering av dagen. Maleoppgave 1: Meditativt arbeid med erfaring og utforskning som mål I denne oppgaven er det kunstterapeuten som maler med og leder tempo, teknikk og fargebruk. Her vektlegges penselføring og bevegelsen på arket. Det vil si at penselen beveges fra nedre til øvre del av papiret, og fra varme til kalde farger, fra mørke til lyse nyanser og fra sentrum til periferi. Dette skaper en flyt og et slags åndedrett i bevegelsen og opplevelsen av farger. Med dette unngås, eller minskes også mentale pedantiske prestasjoner underveis. Her oppstår det alltid en stille og konsentrert (meditativ) stemning i rommet. Fargene veves inn i hverandre og danner nye farger og fargenyanser. Komposisjon og motiv oppstår og skapes etter hvert som bevegelse og form forsterkes og fortettes. De siste ti minuttene maler deltagerne uten ledelse. De former og nyanserer videre og gjør bildet ferdig på egen hånd. Maleoppgave 2: Deltagerne maler fritt til musikk eller tema Selve arbeidsprosessen Arbeidsprosessen i malegruppen deles inn i fire faser. Første fase er uttrykksfasen der deltagerne maler steg for steg, og senere fritt til tema eller musikk. Vi bruker akvarellfarger, for det meste med de tre grunnfargene, rød, blå, gul i en varm og kald utgave, oppløst i litt vann. Disse tre fargene er grunnlaget til fargesirkelen og regnbuen og til alle fargenyanser som finnes. Penselen er flat, bred og myk og gir en god kontakt til papiret og teknikken kalles ”vått -i-vått”. Papiret i A3 format, er vått og mykt, noe som gjør det godt egnet til å absorbere fargene. Det fordyper kontakten mellom fargepenselen og papiret. På den måten blir kontakten til materialene intensivert og deltagernes engasjement forsterket. I denne delen av maleprosessen har deltagerne mulighet til å frigjøre seg fra den konsentrerte og meditative arbeidsformen. Her finnes ingen regler, de kan slippe seg løs og leke med farger og rytmer fra musikk eller fra inspirasjon fra tema. Tema denne høsten er “Malerisk pusteøvelse” der vi i løpet av ni ganger følger solens løp gjennom døgnet. Bildene viser fargenes forvandling gjennom fargesirkelen og solens gang gjennom døgnet, fra lys ettermiddag, gjennom kveldens og nattens mørke til ny dag. Dette viser også årets kretsløp. Under vår og forsommeren 2011 malte vi «Fra frø til blomst». I løpet av fem uker fulgte vi frøets utvikling til plante i maleprosessen. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 33 ”Kreativitet er ikke bare en idé, men en handling, en oppfyllelse av noe, som vil ytres. Den gjør at vi hever oss over kampen om tilværelsen, og den er samtidig et skrik om lidelse og glede. I kreativitet overskrider vi grenser, sier ja til livet, et liv som rekker utover seg selv og som oppfordrer oss å si ja til vårt vesen som menneske. Kreativitet betyr også mot til å våge noe nytt, til å se seg selv i øynene og være synlig.” (J. Zinker 1977 s. 3) Differensiering Den neste fasen i gruppen som følger er differensieringsfasen der deltagerne stiller sine ferdigmalte bilder opp på en rekke langs veggen. Feltet, eller sammenhengen bildet fremstår i blir ny og perspektivet blir nytt når bildet sees på avstand og blir en del av en større helhet. Deltagerne uttrykker ofte forundring over at bildene forandrer seg når de kommer på avstand. Avstanden gir dem et nytt ståsted og der bildet blir sidestilt med flere andre unike uttrykk. Deltagerne blir bedt om å se på sitt (og andres) bilde i et par minutters stillhet og la bildet utfolde seg. Vi forsøke å legge til side egne forestillinger og meninger om bildet, det vil ofte si forestillinger som dreier seg om selvkritikk og fokus på det som er feil eller burde a vært anderledes. Så presenterer de bilde sitt ved å gi en fenomenologisk beskrivelse av det de ser . Her lærer de å betrakte uten å dømme eller fordømme. På samme måte oppfordres de til å sette ord på hva de eventuelt blir eller ble oppmerksome på under maleprosessen. Når deltagerne får avstand til bildet på denne måten, identifiserer de seg i mindre grad med produktet og kan med større klarhet se nye kvaliteter og uttrykk i det som er. 34 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Affirmasjon, integrasjon og valg De to siste fasene i prosessen handler om at bildenes uttrykk bekreftes og valideres i kraft av egne og andres observasjoner og tilbakemeldinger. Vi ser på hvert enkelt bilde med fokus på ressursene som ligger i det. Når den enkelte har presentert sitt bilde, får hun tilbakemedling fra de andre som setter ord på hva de ser, føler, tenker og får fantasier om, uten at de gjør vurderinger om bildet er fint eller ikke. Vi oppfordrer deltagerne til å la bildene komme dem imøte. Det innebærer å se, bruke sansene til å ta i mot det som kommer med et vennlig, åpent blikk og å stå i det som er av opplevelser og følelser uten forklaringer ellet bortforklaringer. Gjennom egne og andres iakttakelser kan mottakeren se kvaliteter og fenomener i sitt bilde uten å bli målt i prestasjoner. Evnen til å observere forsterkes ved at gruppedeltagerne gir tilbakemeldinger. Vi fokuserer på nysgjerrighet, opplevelser og erfaringer knyttet til det som er av konkrete fenomener. Dette er en enorm ressurs som gir muligheter til å utforske og se noe nytt. På denne måten svekkes samtidig det som ikke er godt nok: Det som skulle, kunne eller burde ha vært anderledes legges vekk og kommer i bakgrunnen. Slik kommer gamle, negative forestillinger og tankemønstre, vurderinger og prestasjonspress i bakgrunnen når fokus rettes mot sansende observasjon gjennom oppmerksomt nærvær. Slik kan den enkeltes virkelighetsoppfatning påvirkes og gi mulighet for å gjøre nye valg på grunnlag av egne erfaringer. Eksempel fra gruppen «Anne» har en dårlig dag. Det er godt å male, men når vi skal se på bildene blir hun konfrontert og fanget av prestasjonspress. Hun ser bare feil og kjenner hun blir fiksert på nuppene i papiret som bærer preg av at hun har slitt og «overarbeidet» bildet. Hun ser bekymret ut. Hun bli møtt med respekt og forståelse for sine ubehagelige følelser og for sitt mot til å dele med oss. De andre gir tilbakemelding: - De mørke partiene i øverste del av bildet skaper en ramme om motivet, og her får jeg følelsen av et uendelig stort rom. - Jeg tiltrekkes av varmen og gløden i den den nederste delen av landskapet Etterhvert som gruppedeltagerne setter ord på sine inntrykk, skjer en tydelig forandring i Annes ansiktsuttrykk. Hun smiler forsiktig og bekrefter at hun kan se det de andre beskriver. Hennes opplevelse av det som er feil (eller å selv være feil) blir ikke lengre så påtrengende (fiksert), når hun kan velge å bevege sitt blikk og se noe nytt i bildet (og i seg selv). Hun kan romme begge deler. I dette tilfellet « å være feil» og «å være stor, romslig og varm». Hun kan ta til seg de andres observasjoner og projeksjoner. lys og mørke, lette og tette valører. Deltagernes sinnsstemninger og følelser påvirkes og speiles. Vi lever i bevegelse mellom sympati og antipati. Med sympati mener vi her engasjement og varme knyttet til følelser, sansning og spontane uttrykk. Med antipati mener vi en ”kjølig betraktning” som ikke er negativ ladet, men som er evnen til å skape avstand, klarhet, og bevissthet. Ved målrettet beskrivelse av farge og formfenomen øves en viljestyrt, fokusert konsentrasjon. Disse polene kan sees som et sjelelig åndedrett og en sunn og naturlig livspuls. Vårt arbeid og verdigrunnlag inspireres i stor grad av gestaltterapien som er en eksistensiell- humanistisk terapiform med stor vekt på oppmerksomhetstrening, på relasjon og situasjonen her og nå. Akseptering og oppmerksomt nærvær (mindfullness) er tusenår gamle prinsipper i buddhistisk psykologi, og i løpet av den siste tiden har dette blitt sentrale begreper og en felles faktor i mange psykologiske behandlingsmetoder. ”Forsøker vi å kontrollere ubehagelige tanker og følelser ved å skyve dem vekk, blir de ofte bare sterkere. All endring forutsetter anerkjennelse av det som faktisk er, og når vi aksepterer det som er, vil en endring oppstå. «The paradox of change»” (A. Beisser 1970) Ord om utbytte av å være i gruppen • Jeg tar med meg mange av erfaringene jeg gjør i gruppen, og bruker dem i ulike hverdagssituasjoner. Jeg kan se at bildet tydeliggjør og forsterker prosessen jeg er i. Det blir spesielt tydelig når jeg får feedback fra gruppen. Synspunkter til maleprossen: • For meg har det visuelle en stor betydning. Jeg kjenner at fargene gir næring. I den meditative maleprosessen, når vi går trinn for trinn inn i bildet, er det befriende å slippe å tenke på resultatet. Det blir tydelig for meg hvordan veien blir til mens jeg går. I arbeid med grunnfargene skapes nye nyanser ved å legge de ”rene” fargene lagvis over hverandre. Dette gir nye erfaringer og overraskelser. Fargenyansene bygges opp og skapes i prosessen. Man fyller ikke ut en form (med en ferdig blandet farge), men former, skaper og nyanserer fargen. Her forsterkes kontakten og opplevelsen av finstemte nyanser i ulike poler mellom varme og kalde, • Det kan være utfordrende å vie oppmerksomheten på det som kommer meg i møte i bildet, men når NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 35 jeg anerkjenner det som er, og det jeg ser, kjenner jeg et større rom i meg. • Jeg kan bli låst i forestillingen om resultatet, så det er en utfordrende og god trening å gå skritt for skritt. • Det jeg gjør og ser er ikke i tråd med et ideal, men det (les jeg) har en stor verdi selv om det ikke er perfekt. Jeg forsøker å overføre dette til mitt liv. • Farger betyr veldig mye for meg. Det ble jeg for alvor oppmerksom på da jeg var syk og innlagt på et hvitt fargeløst sykehus. Det var en sterk og smertefull opplevelse å kjenne lengselen til farger, til liv. • Det betyr mye å gi og motta tilbakemeldinger. Se og bli sett, og oppdage nye perspektiv. Jeg våger i større grad å bli sett, og har blitt mindre kritisk til meg selv, og jeg våger å høre mere av hva andre sier om meg. • Dette er mitt frirom! Gunn Else Frøseth er privatpraktiserende terapeut ved Majorstua Gestaltterapi. Hun er tidligere utdannet helsepedagog, og har over 20 års erfaring fra voksenpsykiatrien med behandleransvar innen rehabilitering gjennom blant annet kunstterapi og funksjonstrening. Annette Aanerud er utdannet kunstner og pedagog og har en utdannelse i biografiarbeid, kunstterapi og gestaltterapi. Siden 2004 jobber hun kunstterapeutisk med pasienter individuell i psykose-rehabilitering ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon psykisk helsevern . 36 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Litteratur Baalen, D. Van(2004) Awareness nok en gang. Norsk Gestalttidsskrift 1\2.(ss. 89-102) Beisser, A. (1970) The paradoxical theory of change, in J.Fagan & I Shepherd (eds) Gestalt Therapy Now: Theory, Techniques, Applications. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Hauschka M. (1991) Zur Kunsttherapie band 2. Wesen und Aufgabe der Maltherapie.(s 17- 21) Bad Boll: M. Hauscka Kunstlerische Terapie. Hostrup, H. (2001) Gestaltterapi (ss138- 154) Hans Reitzels Forlag. Kabat-Zinn J.(1990) Full catastrophe living. Using te wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New Yourk Bantham. Nakamura, J.&Csikszentmihalyi, M(2006). The consept of flow. IC:R. Snyder & S. Lopez (Eds.) , Handbook of positive psycology (ss 89105)Oxford: Oxford University Press. Stern, N.S.(2004) Her og Nå. Øyeblikkets betydning i psykoterapi og verdagsliv. Yontef, G (1993) Awareness, Dialog and Process: essay on Gestalt Therapy. USA: The Gestalt journal Press. Zinker J, (1977) Creative prosess in Gestalt Therapy, New York: Vitage Books. Vinogradov, S & Yalom I.D (1989) Group psychotherapy. BEHANDLING Tenkning om tankene Metakognitiv terapi som supplement til psykosebehandlingen? Kognitiv terapi er en psykoterapeutisk behandlingsform som hele tiden utvikles basert på evidensbaserte teorier. De siste årene har det kommet nye teorier som har bidratt til at spekteret av kognitiv terapi lignende metoder står for en videre utvikling. Det er nok å nevne mindfulnessbaserte kognitive teknikker, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og metakognitiv terapi (MCT). Alle disse metodene har mange fellestrekk. Den behandlingsmetoden som har fått størst oppmerksomhet i Norge den siste tiden er utvilsomt metakognitiv terapi (MCT). Av Jan Ivar Røssberg og Tiril Østefjells I kognitiv atferdsterapi arbeider terapeutene med de konkrete negative antagelsene og tankene en person har om en spesifikk situasjon eller seg selv. Dette kan for eksempel være; ”Jeg er dum”, eller ”Jeg er mislykket fordi jeg ble syk”. I den tradisjonelle kognitive terapiformen er målet å utforske disse konkrete tankene på en grundig måte. Gjennom sokratiske spørsmål, evaluering av fordeler og ulemper, vurdering av beviser for og i mot, samt generering av alternative måter å forstå en situasjon på, ønsker en å endre dysfunksjonelle antagelser som bidrar til den psykiske lidelsen. I metakognitiv terapi (MCT) har man skiftet fokus mot prosessen som går forut for disse dysfunksjonelle antagelsene. Hva er MCT? Metakognisjon er et begrep som i all hovedsak omfatter prosesser som ligger til grunn for våre tanker og vår oppmerksomhet. Metakognisjon er ganske enkelt tenkning om tankene. En av de som det siste tiåret har jobbet med å forstå hvordan metakognisjon kan henge sammen med psykisk lidelse, er Adrian Wells (1). Han tenker seg at metakognisjon består av tre deler; metakognitiv kunnskap, metakognitive opplevelser og metakognitive kontrollstrategier. Wells mener at den opprinnelige kognitive terapien har et for ensidig fokus på tankeinnhold og for lite fokus på prosessen som leder til uhensiktsmessige antagelser/ tenkemåter. Det vil si at det sentrale i MCT har dreid mot å fokusere på pasientenes forhold til egne tanker og indre prosesser, og ikke tankens innhold i seg selv. For å forstå MCT er det to helt sentrale begreper som må forklares. Det ene er Self-Regulatory Executive Function (S-REF) modellen. S-REF er kort sagt en modell for informasjonsprossesering hos alle individer (et indre selvregulerende system). I følge denne modellen må de faktorene som modulerer tankene våre være i hovedfokus for at en terapi skal NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 37 ha langvarig effekt. Det som skiller velfungerende individer fra pasienter med psykiske lidelser er ikke innholdet i deres tanker, men heller en psykologisk sårbarhet basert på tankeprosesser som styrer tolkning av og respons på ulike situasjoner og hendelser (dvs. metakognisjoner). Psykiske lidelser oppstår med andre ord når metakognisjonene våre blir uhensiktsmessige. Det andre begrepet er basert på S-REF modellen og er et syndrom som kalles Cognitive Attentional Syndrome (CAS) eller det kognitive oppmerksomhetssyndromet. Wells tenker seg at dette syndromet beskriver kjerneprosesser som er avgjørende og viktige for de psykologiske problemene pasienten har. Dette kan f.eks være selvfokusert oppmerksomhet, uro, grubling og bekymringer. Hva er evidensen av MCT i behandlingen av psykotiske symptomer? For noen psykiske lidelser som angst, depresjon og PTSD har man funnet sammenheng mellom uhensiktsmessige metakognitive antagelser og de ulike lidelsenes symptomer. Skjemaet som oftest brukes for å undersøke metakognitive antagelser er Metacognitive Questionnaire (MCQ). Eksempler på spørsmål fra dette skjemaet er: Jeg holder oversikt over tankene mine, å bekymre meg hjelper meg å unngå problemer i fremtiden, jeg tenker mye om tankene mine, jeg kan gjøre meg selv syk av å bekymre meg og jeg har vansker med å vite om jeg faktisk har gjort noe, eller bare innbilt det. Flere forskere har utviklet teoretiske modeller for hvordan metakognitive variabler kan tenkes å influere på psykotiske symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger (2). Videre har flere studier vist 38 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 at pasienter med en psykotisk lidelse skårer høyere på uhensiktsmessige metakognitive antagelser sammenlignet med pasienter med andre psykiske lidelser som angst, depresjon, PTSD og også friske kontroller. Videre har studier vist at nivået av maladaptive metakognisjoner er relatert til stress og ubehag når det gjelder hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det er få studier som har kartlagt type og nivå av metakognisjoner i henhold til ulike symptomer hos pasienter med en psykoselidelse. I en oversiktsstudie (3) vises det til at nivået av maladaptive metakognisjoner kan ha å gjøre med alvorlighetsgraden av sykdommen og ikke den spesifikke diagnosen. Oversiktsstudien konkluderer således at det foreløpig ikke er funnet noen klar sammenheng mellom f.eks hallusinasjoner og nivå/ type av metakognisjoner. Flere studier, for å undersøke sammenhengen mellom spesifikke symptomer og maladaptive metakognisjoner, er derfor helt nødvendig. Konklusjon Selv om det kan være slik at ulike typer metakognisjoner bidrar til utviklingen og opprettholdelsen av psykotiske symptomer er det foreløpig gjort for få studier til å si noe om denne sammenhengen. Ved Tematisk Område Psykose planlegges det derfor et prosjekt som skal undersøke disse sammenhengende nærmere. Studien sikter på å undersøke hvordan maladaptive metakognisjoner og ulike tankekontrollstrategier er relatert til ulike symptomer hos pasienter med en psykotisk lidelse. Viser denne studien at det er en slik sammenheng kan man tenke seg at dette kan bidra til å utvikle en MCT for pasienter med en psykoselidelse. Til dags dato er det ikke gjennomført noen randomiserte kliniske Referanser 1. Wells (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York, Guilford Press. 2. Morrison, et al. (2011). “Metacognition and persecutory delusions: Tests of a metacognitive model in a clinical population and comparisons with non-patients.” British Journal of Clinical Psychology 50(3): 223-233. 3. Varese & Bentall (2011). “The metacognitive beliefs account of hallucinatory experiences: A literature review and meta- analysis.” Clinical Psychology Review 31(5): 850-864. Illustrasjon: kunstterapigruppen ved Sykehust Innlandet studier av MCT og psykoselidelser. Forskningen på de ulike psykologiske modellene må videreutvikles for så å testes ut i randomiserte kontrollerte kliniske studier. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 39 REFLEKSJONER Fra Kraepelin og Bleuler til DSM-5 og ICD-11 Noen betraktninger etter den 3. europeiske schizofreniforskningskonferanse i Berlin 29. september – 1. oktober 2011 Av Tor Gunnar Værnes Det er i år 100 år siden Eugen Bleuler introduserte begrepet schizofreni i sin bok Dementia Praecox or the Group of Scizophrenias, og dette jubileet sammenfaller med at de mest utbredte diagnosesystemene for psykiske lidelser, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fourth edition) og ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems – tenth version), for tiden er under revisjon. DSM utgis av APA – American Psychiatric Association, mens ICD er et internasjonalt klassifikasjonssystem som utformes og utgis av Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bakgrunnen for at man nå ønsker å revidere DSM-IV og ICD-10 er den samme som for alle slike revisjoner. Man ønsker klassifikasjonssystemer som i større grad reflekterer den rådende evidensbaserte kunnskap enn dagens versjoner. DSM-IV ble publisert i 1994 og ICD-10 ble publisert i 1992, og det har skjedd en enorm tilvekst av forskning og kunnskap vedrørende psykiske lidelser siden den gang. Dette dannet et spennende bakteppe for flere av forelesningene under den 3. europeiske schizofreniforskningskonferansen i Berlin i høst, der foredragsholdere som Assen Jablensky fra Australia, Norman Sartorious fra Sveits, Rajiv Tandon fra USA og Wolfgang Gaebel fra Tyskland dels belyste schizofrenibegrepets og klassifikasjonssystemenes historie, og dels orienterte om status vedrørende 40 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 revisjon av ICD-10 og DSM-IV. I denne artikkelen gjennomgås noe av denne historien og til slutt de aktuelle revisjonene. I all hovedsak vil DSM-5 bli vektlagt fremfor ICD-11 siden førstnevnte er nærmere en ferdigstillelse enn sistnevnte, og det således også foreligger betydelig mer informasjon om aktuelle endringer i DSM-5 enn i ICD-11. DSM-5 er planlagt publisert i 2013, mens ICD-11 skal etter planen publiseres i 2015. Fra Kraepelin og Bleuler til DSM-5 og ICD-11, hva har skjedd? Den nåtidige forståelse og klassifikasjon av schizofreni og andre psykoselidelser har naturligvis sine historiske røtter. Hvordan forsto man egentlig dette med schizofreni i begynnelsen av det 20. århundre, og hva har endret seg siden den gang? Hvordan har denne forståelsen preget måten å klassifisere psykoselidelsene på? Dette er spørsmål som det kunne skrives lange bøker om, og med fare for å utelate en del viktige momenter vil det her likevel gis noen forsøksvise svar på disse spørsmålene. Emil Kraepelin var den første som utarbeidet en beskrivelse av typiske karakteristika ved lidelsen schizofreni, som han kalte ”dementia praecox”. Han skilte denne lidelsen fra de manisk-depressive psykosene, og mente at pasienter med dementia praecox var karakterisert av en kombinasjon av dissosiative og ”viljemessige” forstyrrelser (”avolitional pathologies”), i tillegg til at de hadde dårlig prognose og et kronisk forløp. Disse forstyrelsene besto i en sviktende indre sammenheng mellom intellekt, emosjoner og vilje, i tillegg til affektiv avflatning, svikt i kognitive funksjoner og evne til viljestyrt aktivitet (mangel på initiativ, engasjement og evne til målgjennomføring, ”orchestra without a conductor” (1)). Han betraktet ikke hallusinasjoner og vrangforestillinger som nødvendige diagnostiske markører, selv om de ofte kunne være tilstede (2;3). Selv om Bleuler publiserte sin bok Dementia Praecox or the Group of Scizophrenias i 1911, ble den først oversatt til engelsk i 1950. Både Bleuler og Kraepelin’s ideer fikk stor innvirkning på de første versjonene av DSM (I og II) og ICD (4). Bleuler mente at schizofreni ikke var en lidelse, slik Kraepelin hevdet, men en gruppe av sykdommer med lignende symptomer som ikke nødvendigvis var knyttet til et kronisk forløp. I likhet med Kraepelin mente Bleuler at den sentrale patologi ved schizofreni var av en dissosiativ natur, som hadde organiske heller enn miljørelaterte årsaker. Det forelå en splitting eller dissosiering av psykiske funksjoner, både vedrørende tanker, persepsjon, følelser, atferd og personlighet. Derav navnet schizofreni: ”splittet sinn”, som også betraktes som en form for selvforstyrrelse (”Ich-Spaltung”, (1)). Bleuler betraktet såkalte ”assosiasjonsforstyrrelser” som primære symptomer, og disse forstyrrelsene var ikke, slik mange har forstått Bleuler’s idéer, bare av en kognitiv natur, men hadde en dissosiativ karakter og var knyttet til svikt i samhandlingen mellom de psykiske funksjonene. Andre sentrale symptomer ved schizofreni var i følge Bleuler knyttet til denne dissosiative patologi. Dette gjaldt forstyrrelser i affekt, autisme (tilbaketrekning til en indre verden) og ambivalens. I likhet med Kraepelin anså Bleuler ikke symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner som primære ved schizofreni. De ble betraktet som tilleggsymptomer, som ikke behøvde å være tilstede hos pasientene for å kunne karakterisere tilstanden som schizofreni. (2;4) Det utviklet seg etter hvert en del kulturelle forskjeller når det gjaldt diagnostikk mellom USA og andre vestlige land. Blant annet kan nok dette knyttes til den helt dominerende rollen som psykoanalysen fikk blant psykiatere i USA etter 2. verdenskrig, både som et rammeverk for forståelse og som terapeutisk verktøy. Betydningen av diagnostikk og nosologi ble nedprioritert fordi man i stedet hadde som mål å finne frem til underliggende intrapsykiske konflikter, mens pasientenes selvbeskrivelser ble mindre viktige (5). Forskjellene i diagnostisk praksis kom tydelig til uttrykk i en sammenligning mellom psykiatere i henholdsvis USA og England, der det fremkom at amerikanske psykiatere identifiserte langt flere med schizofreni enn de engelske psykiaterne (6). Det kan være mange årsaker til dette. I de første to versjonene av DSM ble schizofreni karakterisert i form av relativt vage kliniske beskrivelser, og inkluderte ikke spesifikke operasjonelle kriterier (2). Dette medførte en diagnostisk praksis i USA der mange av de som fikk diagnosen schizofreni nok ikke ville tilfredsstilt kriteriene (i ICD-10 og DSM-IV) for denne diagnosen i dag. Den diagnostiske praksisen i England og andre vestlige land enn USA var mer preget av Kraepelin NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 41 enn Bleuler, og var ikke like sterkt influert av psykoanalysen (5;7). I disse landene var det flere som forsøkte på å redusere heterogeniteten knyttet til schizofrenibegrepet, ved bl.a. å vektlegge forstyrret virkelighetsoppfatning som et sentralt symptom ved schizofreni. En viktig fagperson i denne sammenheng var den norske psykiateren Gabriel Langfeld, som fikk stor innflytelse gjennom sin kategorisering av pasienter med schizofrenilidelser (2). Han aksepterte Kraepelin’s inndeling av psykoselidelsene, men på bakgrunn av sine kliniske erfaringer skilte han likevel mellom to grupper innenfor schizofrenigruppen. Pasienter med ”kjerneschizofreni” hadde dårlig prognose med kronisk forløp, mens pasienter med ”schizofreniform forstyrrelse” hadde mindre karakteristisk symptomatologi og bedre prognose. Viktig i denne sammenheng var hans vektlegging av influenssymptomer og passivitetsbevissthet, depersonalisering og derealisering som sentrale symptomer ved kjerneschizofreni (8). En annen sentral fagperson var den tyske psykiateren Kurt Schneider. Han utviklet et diagnostisk system der han forsøkte å være ateoretisk i sine definisjoner av såkalte førsterangssymptomer som kunne skille ut pasienter med kjerneschizofreni fra andre pasienter. I likhet med Langfeldt anså han at influens- og passivitetsbevissthets-symptomer var typiske. Andre karakteristiske symptomer var kommenterende og/ eller diskuterende stemmer. Gjennom Langfeldt og Schneider’s innsnevring av schizofrenibegrepet reduserte man heterogeniteten i schizofrenigruppen, samtidig som det ble en større vektlegging av realitetsbristsymptomer. Den tydelige definisjonen av førsterangssymptomer som diagnostiske karakteristika ble videre antatt å kunne gi en bedret reliabilitet i diagnostiske vurderinger (2;7). 42 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 I 1970-årene forsøkte man i USA å ta tak i forskjellen i den diagnostiske praksis mellom USA og andre land. I tillegg til at man aksepterte behovet for en internasjonal konsensus vedrørende diagnostiske definisjoner, var nok dette dels knyttet til utviklingen av psykofarmaka med antatt spesifikke virkningsprofiler for ulike diagnoser, og dels til at man i liten grad hadde lykkes med psykodynamisk psykoterapi i forhold til schizofreni og andre psykoselidelser (2).Videre oppsto det en biologisk orientert ”neo-kraepeliansk” bevegelse som argumenterte for at psykiske lidelser var atskilte fra hverandre og tydelig avgrenset fra normal fungering. Denne bevegelsen satte sitt preg på arbeidsgruppen som ble nedsatt for å utvikle DSM-III (4). Arbeidsgruppen hadde som mål at DSM-III skulle være evidensbasert, benytte seg av operasjonaliserbare diagnostiske kriterier i stedet for generelle beskrivelser og strebe etter så høy reliabilitet som mulig. Selv om diagnosenes validitet også ble betraktet som viktig, ble dette langt mindre vektlagt enn reliabiliteten (5). DSM-III ble sterkt influert av Schneider’s førsterangssymptomer og idéen om kjerneschizofreni. Realitetsbristsymptomer ble nå ansett som særlig patognomoniske, der tilstedeværelsen av kun ett førsterangssymptom var tilstrekkelig for å sette diagnosen. Symptomer som Kraepelin og Bleuler hadde vektlagt, som affektive forstyrrelser (i form av negative symptomer), desorganiserte tankeprosesser og forstyrrelser i personlighetens/selvets fungering, fikk en underordnet betydning, og var ikke nødvendige for å stille diagnosen (2;4). Samtidig beholdt man Kraepelin’s kategorisering av psykoselidelsene, med de affektive psykosene atskilt fra de såkalte non-affektive psykoselidelsene. Ved innføringen av ICD-10 og DSM-IV hadde man den samme målsetning om å bedre reliabiliteten via en formulering av operasjonelle diagnostiske kriterier knyttet til avgrensede symptomer og atferd, og i begge disse revisjonene av diagnosesystemene ble vektleggingen av positive psykosesymptomer som Schneider’s førsterangssymptomer (særlig i ICD-10) videreført (7). Selv om det er mange likheter mellom ICD-10 og DSM-IV når det gjelder kategoriseringen av schizofreni, så bør et par forskjeller nevnes. DSM-IV fordrer tilstedeværelse av symptomer og/ eller funksjonssvikt i minst 6 måneder (inkludert prodromale og residuale symptomer), mens ICD-10 fordrer en periode på minst 4 uker med symptomer på schizofreni. I motsetning til ICD-10, er det også et krav i DSM-IV om tilstedeværelse av funksjonssvikt, sosialt og/eller vedrørende arbeid/skole, for å kunne sette diagnosen. Fravær av et slikt kriterium i ICD10 gjenspeiler nok en grunnleggende filosofi i dette klassifikasjonssystemet; at sosial og arbeidsmessig funksjon er kontekstavhengig og ikke uunngåelig knyttet til et klinisk syndrom (7). Kritikk av DSM-III, DSM-IV og ICD-10 Etter introduksjonen av DSM-III i 1980, har DSMsystemet fått en svært stor gjennomslagskraft. Det har en bortimot enerådende posisjon internasjonalt når det gjelder forskning på psykiske lidelser, og blant klinikere i USA har DSM-III og dens etterfølger DSM-IV fått en like enerådende posisjon vedrørende diagnostisering, men også som grunnlag for psykopatologisk forståelse (5). Der DSM har fått en enorm internasjonal utbredelse innenfor forskningsfeltet, kan ICD sies å ha fått en minst like stor utbredelse blant klinikere i svært mange land, inklusive Norge1. I de senere år har det fremkommet mye kritikk mot DSM-III, DSM-IV og ICD-10. Det har blitt påpekt at vektleggingen av reliabilitet og operasjonelle diagnostiske kriterier har ledet til at man har ofret validitet for å oppnå reliabilitet (5). Den sterke vektleggingen av avgrensede positive psykoseseymptomer, særlig Schneider’s førsterangssymptomer, har blitt problematisert av flere (2;10-12). Det er lite som faktisk tyder på at førsterangssymptomer er patognomoniske for schizofreni (2;3;10-12). Slike symptomer har for eksempel vist seg å være hyppig forekommende ved andre psykoselidelser, og ved dissosiative lidelser og PTSD (13). Det kan tenkes at det er mer korrekt å betrakte positive psykosesymptomer som en ”febertilstand” ved alvorlige psykiske lidelser, som kan være en alvorlig, men non-spesifikk indikator (3). Grensene mellom psykose og normalitet er heller ikke nødvendigvis så tydelige. Mange i befolkningen har det man kan kalle subkliniske positive psykosesymptomer, særlig blant ungdom og unge voksne, men bare et fåtall utvikler behandlingstrengende psykoselidelser (14;15). Det har videre vært påpekt at inndelingen av psykoselidelsene i ICD-10 og DSM-IV er utformet på bakgrunn av klinisk nytteverdi, tradisjon og konsensus heller enn empiri. Det foreligger lite evidens for at 1 - I tillegg til den kliniske bruken av ICD, så har dette klassifikasjonssystemet også stor betydning som grunnlag for informasjon og statistikk når det gjelder ulike helseparametre, både nasjonalt og internasjonalt, som igjen kan benyttes for å planlegge og å iverksette helserelaterte tiltak på befolkningsnivå (9). NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 43 disse psykosekategoriene avspeiler reelt avgrensede sykdommer i den virkelige verden (16). Det har vist seg, til tross for ambisjonene om å redusere heterogenitet, at pasienter som tilfredsstiller dagens kriterier for schizofreni kan ha et svært heterogent symptombilde og funksjonsnivå, og at både prognose, premorbid fungering og etiologiske faktorer kan variere betraktelig (17;18). Vider er det også slik at symptombilder overlapper hverandre, på tvers av diagnostiske kategorier, og evidensen for å skille mellom ulike psykosekategorier både når det gjelder etiologi, prognose og behandling er mangelfull (14). For eksempel viser genetisk forskning en betydelig overlapping mellom kategoriene når det gjelder genetisk sårbarhet (14). Det synes å være mer regelen enn unntaket at en pasient tilfredsstiller kriteriene for flere ulike diagnoser. Dette blir vanligvis betegnet som komorbiditet, men mange stiller seg spørsmålet om ikke dette heller reflekterer de nevnte problemene med den kriteriebaserte kategoriinndelingen i ICD-10 og DSM-IV. Innenfor forskningsfeltet har mange blitt opptatt av at de diagnostiske kategoriene, inklusive schizofreni, ikke er reliable fenotyper (19). Dvs. at de i liten grad lar seg meningsfullt knytte til årsaker, som aktuelle gener, fordi kategoriene ikke avspeiler reelle, avgrensede sykdomstilstander ”der ute”. Det har i stedet blitt et fokus på å undersøke såkalte endofenotyper. Endofenotyper er en type mellomliggende variabler et sted på veien mellom bakenforliggende årsaker (genetiske og miljørelaterte) og psykopatologi, og kan således også betraktes som risikofaktorer for mer alvorlig patologi. Eksempler på slike endofenotyper som har vært undersøkt er visse typer kognitiv svikt som oppmerksomhetsforstyrrelser, forstyrrelser i stressregulering (forhøyet stress-sensitivitet), svekket sosial ”drive” med mer. Disse endofenotypene kan 44 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 man finne på tvers av diagnostiske kategorier, og det har blitt hevdet at det kan være mer fornuftig å basere fremtidig forskning på disse ”brede” endofenotypene, og kombinasjoner av disse, enn på de mer ”tilfeldige” diagnostiske kategoriene (fenotypene), både for å forstå den underliggende psykopatologi bedre, men også som et potensielt grunnlag for fremtidens diagnostikk (7;18;19). Til slutt bør det nevnes at den kriteriebaserte tilnærmingen i ICD-10 og DSM-III og DSMIV har blitt kritisert for å bidra til en reduksjon i psykopatologisk forståelse blant klinikere og forskere, og for å kunne ha en dehumaniserende innvirkning på klinisk arbeid (5;20). I søken etter reliable, operasjonaliserbare kriterier har man utelatt aspekter ved psykisk fungering som ikke lar seg så lett operasjonalisere. Det har blant annet blitt hevdet at denne vektleggingen av slike kriterier har medført en neglisjering av subjektive og intersubjektive faktorer. Faktorer som forstyrrelser i selvets og personlighetens fungering lar seg ikke operasjonalisere og avgrense til enkeltstående symptomer uten at man samtidig mister noe helt vesentlig, nemlig selvets og personlighetens integrerende funksjon. En dehumaniserende klinisk praksis kan bli resultatet hvis en ”objektiv” kartlegging av avgrensede symptomer blir prioritert fremfor å forsøke og bli kjent med pasienten og hvordan han forstår, opplever og har opplevd sitt liv. (20). Forfatterne av DSM-III var nok i alle fall delvis oppmerksomme på faren ved å utelate visse sider ved psykisk fungering. Beskrivelsene av kriteriene for de ulike psykiske lidelsene var ikke tenkt å være fullstendige, men kun ment som ”gate-keepers” – minimumssymptomer som måtte være tilstede for å sette diagnosen. Det som har skjedd i etterkant av utgivelsen av DSM-III og IV er imidlertid at disse manualene har blitt hovedkilden til psykopatologisk forståelse og diagnostisering i USA, blant annet i undervisningen av helsepersonell. Dette har medført en ”tingliggjøring” av diagnosene (de blir betraktet som reelle, avgrensede sykdommer), og at mange klinikere og forskere ikke lenger har kjennskap til andre viktige tegn og symptomer enn de som står nedskrevet i DSM (5). DSM-5 og ICD-11 – hva nå? I lys av den ovenstående kritikken har mange forskere og klinikere argumentert for at man bør konseptualisere psykoselidelser ved hjelp av dimensjoner, kontinuum, spektre, årsaksmekanismer (som gen-miljøinteraksjon), endofenotyper eller begreper som ”schizotaxia”2, enten i stedet for kriteriebaserte kategorier eller som tillegg til disse (3;21;22). Noen har også foreslått at man bør fjerne schizofrenibegrepet og heller benevne de ulike psykoselidelsene med nye navn, som er mer i tråd med dagens forståelse av disse lidelsene (14;21). I Japan har man realisert en slik navneendring ved å bytte ut begrepet ”Seishin Bunretsu Byo” (”mind-split-disease”) med begrepet ”Togo Shitcho Sho” (”integration disorder”)(23). Mange har hatt sterke meninger om revisjonene av DSM-IV og ICD-10, men hvor stort gjennomslag har så disse meningene fått? Arbeidsgruppene som skal utarbeide forslag til revisjoner skal ta hensyn til den nåværende kunnskapsstatus, men det er et betydelig problem i seg selv at det ikke nødvendigvis foreligger konsensus når det gjelder den faktiske kunnskapsstatus (17). Til tross for den enorme veksten i forskningsdata vedrørende psykose og schizofreni, ser det ut til at sentrale fagpersoner i arbeidsgruppene mener at det ikke vil være riktig å oppgi schizofrenibegrepet, og forlate en symptombasert, kategorisk inndeling av psykoselidelser. Flere av disse tar imidlertid til orde for at schizofrenibegrepet bør bli gjenstand for en rekonstruksjon for å bedre validitet og reliabilitet, som også tar hensyn til den betydelige heterogeniteten i gruppen av pasienter med schizofrenilidelser. Videre argumenteres det for at klassifikasjonssystemene bør inneholde en kombinasjon av kategorier, dimensjoner og kliniske stadier (22;24;25). Når det gjelder innføringen av dimensjoner eller spektre i diagnosesystemene, sier presidenten i APA, Carol A. Bernstein følgende: ”With few exceptions, approaches to conceptualizing psychopathology in terms of spectra or dimensions are in early stages and not yet ready to supplement or replace categories in the first edition of DSM-5. However, DSM-5 is expected to be a living document and thus will be updated as scientific evidence is validated.” (Psychiatric News, 2011, vol. 46 no. 5, s. 7) Det ser altså ut til at man inntar en noe konservativ holdning til dette spørsmålet. Samtidig kan man faktisk se i forslagene til DSM-5 at dimensjonelle mål kommer inn som diagnostiske verktøy når det gjelder noen diagnoser. Forslagene til revisjon når det gjelder diagnostisering av persolighetsforstyrrelser går kanskje lengst i en slik retning. Her har man foreslått å 2 - beskriver en genetisk sårbarhet som avhengig av miljømessige belastninger kan komme til uttrykk som schizofreni, schizotypi eller ingen diagnostiserbar lidelse. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 45 redusere dagens 10 kategorier til seks kategorier (antisosial, unngående, borderline, narsissistisk, tvangspreget og schizotyp). For å tilfredsstille kriteriene for en av disse kategoriene må man så ha en betydelig forstyrrelse i sin personlighetsfungering (sitt ”selv” og interpersonlig) som kartlegges via en alvorlighetsgradering. Denne måten å kategorisere på tar hensyn til at personlighetsforstyrrelser ikke er av en karakter som tilsier at du enten har det eller ikke har det, men at det heller er snakk om grader av forstyrrelser (APA nyhetsbrev 2011, No.11-36). Når det gjelder schizofrenispektrum-lidelsene, peker forslagene til revisjon av DSM-IV mot at man beholder mange av dagens kriteriebaserte kategorier, men at man i tillegg også innfører dimensjoner i form av en alvorlighetsgradering av visse symptomer (hallusinasjoner, vrangforestillinger, desorganisering, abnormal psykomotorisk atferd, redusert emosjonell ekspressivitet, viljeforstyrrelser, svekket kognisjon, depresjon og mani). Graderingen tar eksplisitt hensyn til at tilstedeværelsen og alvorligheten av disse symptomene varierer betydelig både longitudinelt hos hver enkelt pasient, og mellom pasientene. Det ser ikke ut til at man får gjennomslag for å skifte ut schizofrenibegrepet med andre begreper, men spektrumbegrepet ser ut til å bli innført vedrørende klassifisering av schizofreni og schizotyp personlighetsforstyrrelse (APA nyhetsbrev 2011, No.11-27). Undertypene av schizofreni ( paranoid, desorganisert, kataton, udifferensiert og residual subtype) foreslås fjernet med bakgrunn i tvilsom nytteverdi og liten diagnostisk stabilitet. Når det gjelder kriteriene for schizofrenidiagnosen så foreslås det enkelte endringer. Her kan nevnes at det ikke lenger er tilstrekkelig med et såkalt A-symptom (hvis dette er bisarre vrangforestillinger eller kommenterende/diskuterende stemmer), men at det skal foreligge minst to A-symptomer3 for å kunne sette diagnosen. Videre skal et av symptomene være enten vrangforestillinger, hallusinasjoner eller desorgansiert tale. Man har også avgrenset negative symptomer til to dimensjoner, henholdsvis redusert affekt (”resticted affect” og viljeforstyrrelser/asosialitet (avolition/ asociality). Arbeidsgruppen som har kommet med disse forslagene vurderte å innføre kognitiv svikt som et kriterium, men anbefaler ikke dette på bakgrunn av mangel på diagnostisk spesifisitet og for lite kunnskap om betydningen av en slik innføring. Når det gjelder en diagnose som schizoaffektiv lidelse, har undersøkelser vist at både ICD-10 og DSM-IVdiagnosen har lav reliabilitet. Diagnosene i ICD-10 og DSM-IV er også noe forskjellige, og ser ut til å klassifisere litt ulike grupper. Diagnosen har videre blitt kritisert for manglende validitet siden det ikke foreligger evidens for at det i det hele tatt eksisterer en egen schizoaffektiv lidelse, atskilt fra affektive lidelser og schizofreni (bl.a. foreligger det felles nevrobiologiske faktorer på tvers av diagnostiske 3 - A-symptomer: vrangforestillinger, hallusinasjoner, desorganisert tale, forstyrret psykomotorisk atferd, negative symptomer 4 - Forslag til endringer gjelder særlig B-kriteriet, der det vektlegges fraværet av ”major mood episode” ( ”During the lifetime duration of illness, delusions and/or hallucinations are present for at least 2 weeks in the absence of a major mood episode (depressive or manic).”) og C-kriteriet, der det vektlegges en spesifisering av tilstedeværelsen affektive episoder over tid ( ”A major mood episode is present for the majority (>50%) of the total duration of the illness.”) 46 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 kategorier). På bakgrunn av kritikken har flere foreslått å gjøre betydelige endringer vedrørende denne diagnosen, og til og med utelate den fra fremtidige revisjoner (26;27). Hvis vi ser på forslagene til endringer i DSM-5, ser det ikke ut til at kritikerne får særlig gjennomslag. Forslagene synes foreløpig å være preget av konservatisme, med relativt få og små endringer vedrørende kriteriene for diagnosen4. Endringene vedrørende schizofrenidiagnosen vil selvfølgelig også ha relevans for den schizoaffektive diagnosen siden sistnevnte fordrer tilstedeværelse av A-kriterier for schizofreni. Det foreslås også at man benytter det samme dimensjonale verktøy for alvorlighetsgradering av symptomer som ved schizofreni. Blant alle endringsforslagene vedrørende psykoselidelser i DSM-5 er det nok særlig innføringen av diagnosen ”Attenuated Psychosis Syndrome” som har vekket mest kontrovers5. Arbeidsgruppen som har foreslått diagnosen har riktignok ennå ikke tatt endelig stilling til om den bør innføres i hovedmanualen eller kun i et appendix vedrørende fremtidig forskning. De holder fremdeles på med en gjennomgang av evidens for eller mot en slik innføring. Rasjonalet for diagnosen knyttes til at unge mennesker med risiko for senere psykoselidelse nå kan identifiseres (”Prodromal Risk Syndrome”/UHR/ARMS), og at tidlig intervensjon har potensialet til å forhindre eller utsette en første episode med psykose(28). Kritikken mot innføring av en slik diagnose har handlet om flere forhold, og her nevnes kun noen av disse. For det første mener kritikere at diagnosen mangler validitet. Mer spesifikt pekes det på at grenseoppgangene i forhold til normalitet og andre ikke-psykotiske lidelser er utydelige, og at diagnosen betegner en gruppe med høy heterogenitet vedrørende etiologi og prognose. Diagnosens reliabilitet stilles det også spørsmålstegn ved. Videre påpekes faren for å behandle ”falske positive” (pasienter som aldri ville ha utviklet en psykotisk lidelse) med lite hensiktsmessig behandling, som antipsykotika. Sosiale faktorer som fare for stigmatisering, diskriminering påpekes også (29). 5 - Attenuated Psychosis Syndrome The work group is recommending that this be included in DSM-5 but is still examining the evidence as to whether inclusion is merited in the main manual or in an Appendix for Further Research. As such, the work group strongly encourages feedback regarding this disorder. All six of the following: a) Characteristic symptoms: at least one of the following in attenuated form with intact reality testing, but of sufficient severity and/or frequency that it is not discounted or ignored; (i) delusions (ii) hallucinations (iii) disorganized speech b) Frequency/Currency: symptoms meeting criterion A must be present in the past month and occur at an average frequency of at least once per week in past month c) Progression: symptoms meeting criterion A must have begun in or significantly worsened in the past year; d) Distress/Disability/Treatment Seeking: symptoms meeting criterion A are sufficiently distressing and disabling to the patient and/or parent/ guardian to lead them to seek help e) Symtpoms meeting criterion A are not better explained by any DSM-5 diagnosis, including substance-related disorder. f) Clinical criteria for any DSM-V psychotic disorder have never been met NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 47 Når det gjelder ICD-11 foreligger det som nevnt mindre informasjon om de aktuelle endringene. Det ser ut som ICD-11, i likhet med DSM-5, fortsatt vil benytte seg av en klassifikasjon basert på kliniske symptomer i stedet for etiologiske faktorer (som genetikk) og endofenotyper (som visse nevrobiologiske dysfunksjoner). Det foreslås endringer når det gjelder diagnosene for de akutte og forbigående psykosene, og schizofreniform lidelse, men disse endringene er fortsatt et diskusjonstema. Andre diskusjonstema er hvorvidt man også i ICD-11 skal introdusere en psykoserisiko-diagnose, hva man skal gjøre med subtypene ved schizofreni, og hvorvidt man skal introdusere dimensjonale verktøy i manualen (Gaebel W, forelesning Berlin 2011). Konklusjoner Hva som menes med psykose og schizofreni er fremdeles, hundre år etter Bleuler’s innføring av schizofrenibegrepet, gjenstand for betydelig debatt og uenighet. Bleuler og Kraepelin’s vektlegging av selvets/personlighetens og de psykiske funksjoners desintegrering (dissosiative forstyrrelser), med tilhørende forstyrrelser i affekt og kognisjon, synes å ha blitt mer eller mindre ofret på ”reliabilitetens alter” i forbindelse med innføringen av operasjonaliserbare kriterier i DSM-III og ICD-10. Denne innføringen, som vektla positive psykotiske symptomer, hadde sine fordeler med en klar forbedring i reliabiliteten av de diagnostiske vurderinger, men synes å ha medført en god del uheldige konsekvenser med tanke på schizofreni- og psykosebegrepets validitet. Revisjonene av DSM-IV og ICD-10 skal ta hensyn til det enorme kunnskapstilfanget som forskningen på psykotiske lidelser har tilført fagfeltet de siste 20 årene, men mye av denne forskningen har et iboende problem i forhold 48 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 til denne validiteten. Forskningen har forholdt seg til kategorier som stort sett har gitt en tilfredsstillende reliabilitet, men hva er det egentlig man har forsket på? Som vi har sett er det lite som tyder på at dagens diagnostiske kriterier og kategorier reflekterer avgrensede sykdomstilstander ”der ute”. Pasienter kan ha de samme symptomer med ulik etiologi eller ulike kombinasjoner av symptomer på tvers av diagnostiske kategorier, og validitetsproblemer blir fremtredende når disse pasientene har blitt behandlet som om de aller har samme sykdom eller lidelse. Arbeidsgruppene som skal revidere diagnosesystemene står således overfor enorme utfordringer i og med at man fremdeles ikke er enige om hva schizofreni og psykose egentlig er. Mange har tatt til orde for at schizofrenibegrepet er og bør være en sekkebetegnelse på ulike lidelser med ulik etiologi, som likevel har en del fellesnevnere med tanke på typer av symptomer og funksjonssvikt (22). Andre har tilnærmet seg begrepets validitet ved å se nærmere på om det kan finnes visse ”kjernesymptomer” som er særlig karakteristiske for schizofreni, og vesentlige for øvrig symptomutforming og funksjonssvikt, altså en tilnærming som tilstreber en økt homogenitet. Særlig kan man se dette i nyere fenomenologisk orientert forskning som tar opp i seg noen av Bleuler og Kraepelin’s ideer om forstyrrelser i personlighetens og selvets fungering, og som tar til orde for at schizofrenibegrepets validitet kan styrkes ved å relateres til kjernesymptomet selvforstyrrelser (1;30). Uansett hvordan schizofreni og psykose konseptualiseres i fremtiden, bør man være oppmerksom på faren for at fremtidige diagnosemanualer blir en fasit for psykopatologisk forståelse og klinisk praksis. I den forbindelse bør klinikere kjenne noe til både historien når det gjelder forståelse og behandling av psykoselidelser og schizofreni, og til aktuell forskning som er mindre bundet til de tradisjonelle diagnostiske kategoriene, ved for eksempel å fokusere på visse endofenotyper. Det kan se ut til at revisjonene av diagnosesystemene ikke vil innebære noen revolusjoner med tanke på for eksempel å oppgi kriteriebaserte kategorier til fordel for dimensjoner, endofenotyper eller andre faktorer, men det ser ut til at man innfører dimensjoner som et supplement til de kategoriske definisjonene. Det kan tenkes at det også er mer fornuftig med en slik kombinasjon av klassifikasjonsmåter enn å velge det ene eller det andre, slik sentrale fagfolk også har tatt til orde for (7). Forskning på endofenotyper og underliggende årsaker til disse kan ha et potensiale som et vesentlig grunnlag for fremtidige revisjoner av klassifikasjonsystemene etter DSM-5 og ICD-11, men foreløpig synes det altså som revisjonene vil ha et betydelig preg av å opprettholde status quo. (1) Parnas J, Handest P. Phenomenology of anomalous self-experience in early schizophrenia. Compr Psychiatry 2003 Mar;44(2):121-34. (2) Keller WR, Fischer BA, Carpenter WT, Jr. Revisiting the diagnosis of schizophrenia: where have we been and where are we going? CNS Neurosci Ther 2011 Apr;17(2):83-8. (3) Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV. Toward reformulating the diagnosis of schizophrenia. Am J Psychiatry 2000 Jul;157(7):1041-50. (4) Moskowitz A, Heim G. Eugen Bleuler’s Dementia praecox or the group of schizophrenias (1911): a centenary appreciation and reconsideration. Schizophr Bull 2011 May;37(3):471-9. (5) (6) Andreasen NC. DSM and the death of phenomenology in america: an example of unintended consequences. Schizophr Bull 2007 Jan;33(1):108-12. Kendell RE, Cooper JE, Gourlay AJ, Copeland JR, Sharpe L, Gurland BJ. Diagnostic criteria of American and British psychiatrists. Arch Gen Psychiatry 1971 Aug;25(2):123-30. (7) Jablensky A. The diagnostic concept of schizophrenia: its history, evolution, and future prospects. Dialogues Clin Neurosci 2010;12(3):271-87. (8) LANGFELDT G. Diagnosis and prognosis of schizophrenia. Proc R Soc Med 1960 Dec;53:1047-52. (9) A conceptual framework for the revision of the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World Psychiatry 2011 Jun;10(2):86-92. (10) Nordgaard J, Arnfred SM, Handest P, Parnas J. The diagnostic status of first-rank symptoms. Schizophr Bull 2008 Jan;34(1):137-54. (11) Jansson LB, Parnas J. Competing definitions of schizophrenia: what can be learned from polydiagnostic studies? Schizophr Bull 2007 Sep;33(5):1178-200. (12) Carpenter WT. One hundred years. Schizophr Bull 2011 May;37(3):443-4. (13) Vogel M, Schatz D, Spitzer C, Kuwert P, Moller B, Freyberger HJ, et al. A more proximal impact of dissociation than of trauma and posttraumatic stress disorder on schneiderian symptoms in patients diagnosed with schizophrenia. Compr Psychiatry 2009 Mar;50(2):128-34. (14) van OJ. ’Salience syndrome’ replaces ’schizophrenia’ in DSM-V and ICD-11: psychiatry’s evidence-based entry into the 21st century? Acta Psychiatr Scand 2009 Nov;120(5):363- 72. (15) Yung AR, McGorry PD. Prediction of psychosis: setting the stage. Br J Psychiatry Suppl 2007 Dec;51:s1-s8. (16) Linscott RJ, van OJ. Systematic reviews of categorical versus continuum models in psychosis: evidence for discontinuous subpopulations underlying a psychometric NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 49 continuum. Implications for DSM-V, DSM-VI, and DSM-VII. Annu Rev Clin Psychol 2010 Apr 27;6:391-419. (17) Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS. ”Just the facts”: meandering in schizophrenia’s many forests. Schizophr Res 2011 May;128(1-3):5-6. (18) Keshavan MS, Nasrallah HA, Tandon R. Schizophrenia, ”Just the Facts” 6. Moving ahead with the schizophrenia concept: from the elephant to the mouse. Schizophr Res 2011 Apr;127(1-3):3-13. (19) Weiser M, van OJ, Davidson M. Time for a shift in focus in schizophrenia: from narrow phenotypes to broad endophenotypes. Br J Psychiatry 2005 Sep;187:203-5. (20) Fuchs T. Subjectivity and intersubjectivity in psychiatric diagnosis. Psychopathology 2010;43(4):268-74. (21) Craddock N, Owen MJ. The beginning of the end for the Kraepelinian dichotomy. Br J Psychiatry 2005 May;186:364-6. (22) Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS. Schizophrenia, ”just the facts” 4. Clinical features and conceptualization. Schizophr Res 2009 May;110(1-3):1-23. (23) (24) Sato M. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry 2006 Feb;5(1):53-5. Gaebel W, Zielasek J. The DSM-V initiative ”deconstructing psychosis” in the context of Kraepelin’s concept on nosology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008 Jun;258 Suppl 2:41-7. (25) Gaebel W, Zielasek J. Future classification of psychotic disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009 Nov;259 Suppl 2:S213-S218. (26) Malhi GS, Green M, Fagiolini A, Peselow ED, Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 2008 Feb;10(1 Pt 2):215-30. 50 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 (27) Jager M, Haack S, Becker T, Frasch K. Schizoaffective disorder--an ongoing challenge for psychiatric nosology. Eur Psychiatry 2011 Apr;26(3):159-65. (28) Woods SW, Walsh BC, Saksa JR, McGlashan TH. The case for including Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome in DSM-5 as a psychosis risk syndrome. Schizophr Res 2010 Nov;123(2-3):199-207. (29) Yung AR, Nelson B, Thompson AD, Wood SJ. Should a ”Risk Syndrome for Psychosis” be included in the DSMV? Schizophr Res 2010 Apr 9. (30) Sass LA, Parnas J. Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophr Bull 2003;29(3):427-44. REFLEKSJONER Vi trenger mer forskning på barn og unge! I litteraturen er det stor uenighet om forekomsten av psykoser hos barn og unge. Enkelte hevder at psykoser forekommer meget sjelden i alderen under 18 år, mens andre påpeker at oppdagelsen av psykoser i denne aldersgruppen er altfor lav og at det er store mørketall (Fyhn et al. 1996, Leavey et al. 2008). Begrepene psykoselidelser og schizofreni brukes noen ganger om hverandre, og i denne sammenheng er det viktig ved litteraturgjennomgang å merke seg om det snakkes om et bredt psykosespekter eller snevrere diagnosegrupper som f.eks schizofreni eller affektive psykoser. Av Kjersti Karlsen Hva har vi av kunnskap om forekomsten av psykoser hos barn og unge? I min praksis ved Enhet for Psykoser (tidligere SSBU) ble det ofte referert til at tallene for schizofreni hos barn og unge er på 0,4 % (Næss, 2000). I en kommentarartikkel av Moran (2007) hvor det vises til Frazier (2007) nevnes en forekomst på 0,5 %. Pagsberg (2008) hevder at prevalensen for schizofreni i aldersgruppen 13-18 er 0,25 %. I personlig dialog med Scultze-Lutter, som er en anerkjent person inne forskning på førstegangspsykoser, sier hun at de regner med en forekomst av schizofreni på 0,2-0,4 % i ungdomspopulasjonen. Til tross for disse tallene, er det vanskelig å finne studier som faktisk måler forekomsten av psykose/schizofreni hos ungdom. I de nye retningslinjene for ungdom med psykose fra NICE (2011) viser registerdata fra England at prevalensen på registrerte psykoser hos barn og unge mellom 5 og 18 år er 0,4 % og at gruppen stod for 24,5 % av alle innleggelser i psykiatrien. Man kan anta at de reelle tallene er høyere, da trenden generelt i den vestlige verden er at mange psykoser i aldersgruppen aldri oppdages. I kontrast til dette, fant Fyhn et al (1996) at prevalensen av psykoser blant barn i BUP Nordland, var langt lavere enn hva som over er angitt. Likevel konkluderer de med at det i BUP er ”bekymringsfulle forhold ved diagnostisering, registrering og systematisk klinisk vurdering av psykoser hos barn og unge” i sin studie. Når man forsøker å nøste opp i dette, også i studier gjort på voksne, er det lett å sitte igjen å ikke føle seg særlig mer opplyst. Det viser seg at det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til de tall som måtte forekomme; diagnosekriterier har endret seg over tid, noen fokuserer på psykosespekteret, andre schizofreni, og de ulike diagnosemanualene (ICD-10 og DSM4) brukes om hverandre og har ulike kriterier for diagnosene. Ulike inklusjonskriterier på tvers av diagnosegrupper i ulike studier er også med på å komplisere data. De få stedene det refereres til tall for forekomst, er det som regel snakk om prevalens, men spesifiseres sjelden hvilken type prevalensmål det er snakk om. En slags sannhet som råder i store deler av psykosefeltet er at prevalensen av schizofreni i befolkningen generelt er 1% , og at insidensen er ca NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 51 15 pr. 100.000 innbyggere. Hvor mange av disse som er under 18 år har jeg ikke klart å finne noen gode studier på, og et anslag må derfor gjøres ut fra kunnskap om voksne og noen ytterst sparsomme studier på barn og ungdom. Forekomst av psykoser og schizofreni hos voksne: Når vi snakker om psykosespekteret mener vi som regel alle F.20 diagnosene samt de affektive psykosene. En oversiktstudie fra databasen Up To Date (Jibson, Marder & Hermann 2011) antyder at 3-5 % av populasjonen vil få en psykoselidelse i løpet av livet. I en oversiktsartikkel over schizofreni (DSM-4 kriterier) konkluderer Tandon (2008) og medarbeidere med at den årlige insidensen er 15 pr. 100.000, at punktprevalensen er 4,5 pr 1000 (0,45 %) og livstidsprevalensen er 0,7 %. Mc Grath og medarbeidere (2008) har sett på en rekke sammenlignbare oversiktsstudier og funnet omtrent de samme tallene som Tandon, men påpeker at studiene viser stor variasjon seg imellom. Dette forklares med ulike forhold som eksempelvis immigrasjon, urbanisitet, økonomisk status, og høyere forekomst på høyere breddegrader. Blant de som har funnet en svært høy forekomst, er studien til Cheng (2010) og medarbeidere som fant en årlig insidensrate av førstegangspsykoser (hele psykosespekteret, ICD-10 kriterier) på 50 pr. 100.000. Hvis vi nå avgrenser dette til schizofreni ser det ut som om vi kan konkludere med at forekomsten varierer temmelig mye, men at tallene for insidens på 15/100.000 og livstidsprevalens på 0,7 er rimelig å ta utgangspunkt i som et overslag på schizofreni hos den generelle populasjonen. Liknende oversiktsstudier på populasjonen under 18 år finnes ikke. 52 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 En studie som sammenligner ungdom og voksne Schimmelmann og medarbeidere (2007) har gjort en interessant studie på 636 pasienter med førstegangspsykose fra 30 år og nedover i alder. De fant at 18,6 % av dette utvalget med en bredt definert psykose debuterte med psykose før de var 18 år. Denne gruppen hadde noe svakere premorbid funksjon enn ved debut hos voksne, og varigheten av ubehandlet psykose var mye lenger (median 26, 3 uker mot 8,7 i voksengruppen). Så man på hvem som tilfredsstilte kriteriene for en schizofreni etter DSM-4 kriteriene var dette 46 av pasientene mot 98 i voksengruppen. Med andre ord var det slik at blant de som tilfredsstilte kriteriene for schizofreni etter DSM-4 kriteriene, var nær halvparten av dem under 18 år! Et annet funn fra denne studien som er verdt å merke seg er at forskjellene mellom ungdoms- og voksengruppen når det gjelder utbytte av behandling var små. Sett bort fra at ungdomsgruppen hadde lavere grad av remisjon på positive symptomer, var det ikke signifikante forskjeller i sysselsetting, GAF skåre eller andre kliniske funksjonsmål. Dette er i kontrast til at det til stadighet i dette fagfeltet sies at tidlig debut av psykose ofte har dårligere prognose. Det er uklart om de yngste med stor grad av komorbiditet var fanget opp i denne studien, da de ofte vil havne hos andre instanser av hjelpeapparatet enn en første-episode avdelinger. Kan vi trekke noen konklusjoner av dette? Som vi har sett er studiene på forekomst av psykoser hos barn og unge få, og studier på voksne viser en stor variasjon i forekomst avhengig av en lang rekke forhold. Strengt tatt er datamaterialet altfor tynt til å trekke konklusjoner om forekomst hos barn og unge. Likevel er det grunn til å konkludere med at psykoser faktisk forekommer hos de unge, og mye tyder på at forekomsten er mye høyere enn hva som oppdages i BUP. Hvis vi tillater oss å spekulere ut fra funnene hos voksne, som tyder på en punktprevalens 0,45% og halvparten av schizofrenitilfellene debuterer før 18 år, burde dette tilsi at forekomsten av psykoser hos ungdom er på 0,22 % . Antallet nye tilfeller schizofreni i ungdomsgruppen pr. år burde ut fra disse spekulasjonene være 7,5 pr. 100.000 innbyggere, noe som betyr at vi i en by som Oslo med nærmere 600.000 innbyggere bør forvente ca 30 nye psykoser i ungdomsgruppen pr år. Vi må her huske at psykoser fluktuerer og mange går i remisjon enten pga god behandling eller spontane svingninger i et tidlig sykdomsforløp, så totalantallet vil ikke stå i forhold til antall nye tilfeller. Som nevnt over er dette spekulasjoner basert på studier av voksne og tallene er høyst usikre. Likevel er det ut fra dette materialet grunn til å hevde at schizofreni og psykoser i ungdomspopulasjonen forekommer i langt større grad enn hva som fanges opp i det psykiske helsevern. De forekommer også så vidt ofte at det ikke er grunn til at voksenfeltet alene skal inneha psykoseekspertisen. Foreløpig vet vi lite om gode behandlingstiltak for de unge med psykose og vi støtter oss også her til kunnskap fra voksenfeltet. Mye tyder derfor på at fagpersoner i BUP bør bygge opp sin kompetanse på psykoser, og at spesialkunnskapen om barn, unge og utviklingspsykologi bakes inn i tiltak og forskningsprosjekter rettet mot ungdom med psykose. Årsprevalens: Hvor mange individer som har en lidelse i løpet av en måleperiode på et år. Punktprevalens: Andelen som har en lidelse på et gitt tidspunkt – f.eks 1.1. 2011 Livstidsprevalens: Sannsynligheten for å få en gitt sykdom i løpet av et livsløp. Insidens: Antallet nye tilfeller i en gitt populasjon i en gitt tidsperiode (vanligvis ett år). F.eks antallet nye tilfeller pr. år pr. 100.000 Referanser Cheng, F., Kirkbride, J.B., Lennox, B.R, Perez, J., Masson K., Lawrence K., et al. (2011). Administrative incidence of psychosis assessed in an early intervention service in England: first epidemiological evidence from a diverse, rural and urban setting. Psychological medicine , 41; 949-958 Frazier, J. A., McClellan, J., Findling, R. L., Vitiello, B., Anderson, R., Zablotsky, B. et al. (2007). Treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS): demographic and clinical characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 979-988. Fyhn, O., Hartvigsen A., Skarbø, T. og Holte A. (1996). Prevalens, diagnostisering og behandling av psykoser blant barn og ungdom i Nordland. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 33, 206-217 Jibson, M.D., Marder, S. & Hermann R. 2011. Overview of psychosis. www.uptodate.com. last literature version 19.2: mai 2011 Leavey J.E., Flexhaug, M., Ehmann, T. (2008). Review of the literature regarding early intervention for children and adolescents aged 0-15 experiencing a first-episode psychiatric disturbance. Early Intervention Psychiatry 2(4), 212-224 McGrath, J., Saha, S., Chant, D., & Welham, J. (2008). Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiologic Reviews, 30, 67-76. Moran, M. (2007). When schizophrenia develops early, impairment often more severe. Psychiatric News, 42, 15. NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 53 NICE (2011). Psychosis and schizophrenia in children and young people: final scope. National Institute for Health and Clinical Excellence sin internettside (www.nice.org.uk). Næss, P.O.(2000) Psykoser i Barne- og Ungdomsalder. I Veileder i barne- og ungdomspsykiatri. Kvalitetsutvalget norsk barne- og ungdompsykiatri. den Norske lægeforening. 2.utgave. Pagsberg, A.K. (2006) Skizofreni hos børn og unge. Ugeskrift for læger. 168 (12) 1211 Schimmelmann, B. G., Conus, P., Cotton, S., McGorry, P. D., & Lambert, M. (2007). Pre-treatment, baseline, and outcome differences between early-onset and adult-onset psychosis in an epidemiological cohort of 636 first-episode patients. Schizophrenia Research, 95, 1-8. Tandon, R., Keshavan, M. S., & Nasrallah, H. A. (2008). Schizophrenia, “just the facts” what we know in 2008. 2. Epidemiology and etiology. Schizophrenia Research, 102, 1-18. NYTT FRA KOMPETANSESENTERET Schizofreniprisen til Anne Fjell Av Kristine Gjermundsen Schizofreniprisen som deles ut årlig i forbindelse med Schizofrenidagene i Stavanger gikk i år til kollega ved TIPS Sør-Øst Anne Fjell. Schizofreniprisen går til personer eller organisasjoner som har utmerket seg gjennom sitt virke innen psykisk helsefeltet gjennom forskning, behandling, åpenhet, kunnskap, informasjon og antistigmaarbeid. Prisen ble i år delt mellom Anne Fjelll, Anne Lise Øxnevad i Stavanger og Hanne 54 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Grethe Lyse i Danmark for deres mangeårige innsats innen psykoedukativt familiearbeid ved psykose. Vi gratulerer så mye med prisen! Anne Fjell HVA SKJER? - KURS OG SEMINARER Psykoedukativt familiesamarbeid Den psykoedukative metoden for familiearbeid ved psykoser kan vise til betydelige positive resultater i forhold til å forebygge risiko for psykotiske tilbakefall gjennom et systematisk og vedvarende gruppetilbud til pasienter og deres familiemedlemmer. Metoden gir hjelp til pasienter og deres familiemedlemmer til bedret mestring av dagligdagse problemer som oppstår i kjølvannet av et psykotisk gjennombrudd. Kursdager: uke 17 og 19 Sted: Sykehuset Sørlandet HF Kursavgift: Gratis Søknadsfrist: 2. april Informasjon og søknadsskjema finnes på vår hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/tips Søknad sendes på e-post til tipsso@ous-hf.no 40 timers kurs i kognitiv terapi ved psykoser Målet med utdanningen er å utvikle behandleres kompetanse i terapeutisk arbeid med pasienter med psykose eller som har en høy risiko for å utvikle en psykose. Det gis en teoretisk og praktisk innføring i grunnleggende prinsipper ved kognitiv terapi. TIPS Sør-Øst ønsker å videreføre og utvikle dette kurset i samarbeid med våre regioner. Det vil si at vi ønsker å trekke inn lokale krefter og ressurspersoner/ miljøer for å holde kurset lokalt. Dette for å forankre kompetansebyggingen ytterligere i både ledelse og helseforetak. Dersom det er ønskelig å satse på kognitiv terapi ved psykoser i ditt helseforetak, ta kontakt med oss eller lokal TIPS konsulent der det finnes: Ansvarlig ved TIPS Sør-Øst Marit.Grande@oslo-universitetssykehus.no Sykehuset Østfold Inger.Stolan.hymer@so-hf.no Vestre Viken; Sykehuset Asker og Bærum LeneHunnicke.Jensen@vestreviken.no Sykehuset Innlandet Hilde.Kristin.Aam@sykehuset-innlandet.no Sørlandet Sykehus Torunn.Momrak@sshf.no Akershus Universitetssykehus Edyta.Rhodes@ahus.no Psykiatrien i Vestfold Marit.Holter@piv.no PANSS Kursdag: 8. mars Tid: 0930-1530 Sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua, Fridtjof Nansens vei 12 Kursavgift: Gratis Søknadsfrist: 1. mars Send påmelding til tipsso@ous-hf.no PANSS kurs i helseregionen TIPS Sør-Øst kan også tilby kurs i PANSS i helseregionen der vi kan komme ut til helseforetakene. Det er da ønskelig med en deltakergruppe på rundt 20-30 personer. Helseforetaket organiserer kurset lokalt og vi tar ikke betalt for kurset. Interesserte kan ta kontakt for mer informasjon. Send gjerne e-post til: tipsso@ous-hf.no eller til TorGunnar.Vaernes@ous-hf.no NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 55 HVA SKJER? - KURS OG SEMINARER SIPS Kiddie SADS SIPS er et Strukturert Intervju for Psykoserisiko Syndromer. Det kan brukes til å kartlegge og vurdere symptomer på mulig psykoseutvikling. Kurset strekker seg over to dager med noen ukers mellomrom. Kidde -SADS er et semistrukturert utredningsintervju som dekker de fleste psykiske lidelser hos barn og ungdom. Instrumentet er et nyttig verktøy for kartlegging av ulike symptomer og et godt hjelpemiddel ved diagnostisering og differensialdiagnostisering ved de alvorligste psykiske lidelsene. Kursdager: 13. mars og 17. april. Begge dager er obligatorisk Tid: 0900 – 1500 begge dager Sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua Kursavgift: Gratis Søknadsfrist: 1. mars Send påmelding til tipsso@ous-hf.no Oppfølgingskurs i kognitiv terapi ved psykose Kurset holdes av professor D. Turkington og Dr. S. Tai, UK fra England.. Målgruppen er behandlere som har på vårt 6 dagers kurs eller har tilsvarende kompetanse i kognitiv terapi. Kursdager: 14. og 15. juni. Begge dager er obligatorisk. Kurset søkes godkjent. Tid: 0900 – 1500 begge dager Sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua eller annet sted sentral i Oslo Kursavgift: Gratis Søknadsfrist: 1. juni Send påmelding til tipsso@ous-hf.no 56 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 Kursdager: 15. februar og 24. april. Begge dager er obligatorisk. Deltakerne forplikter seg til å praktisere intervjuet mellom dag 1 og dag 2 av kurset. Tid: 0900 – 1500 Sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua, Fridtjof Nansens vei 12 Kursavgift: Gratis Søknadsfrist: 8. februar Send påmelding til tipsso@ous-hf.no FagTIPS FagTIPS er nå en godt etablert arena for aktuelle seminarer for psykosenettverket i Helse Sør-Øst. Vi opplever at fagfolk setter pris på både det faglige innholdet og det å treffe kollegaer, snakke sammen og utveksle erfaringer. FagTIPS fungerer slik etter vår intensjon. Påmeldinger til FagTIPS sendes innen oppgitte frister til: tipsso@ous-hf.no Seminarene er gratis Dersom ikke annet er oppgitt holdes alle FagTIPS seminarene i TIPS Sør-Østs lokaler i Fridtjof Nansens vei 12 A på Majorstua. HVA SKJER? - KURS OG SEMINARER Fredag 17. februar 12 - 15 Fredag 8. juni 12-15 Ung Jente: Hannah Petrie viser film og forteller om egne erfaringer med psykisk sykdom og feltet psykiske helse Drøftingsforum for leger i BUP Hanna Petrie er forfatter og har skrevet boka ”Ung jente”. Hun arbeider innen psykisk helsevern i Drammen kommune som Medarbeider med brukererfaring, har egen blogg hvor hun blant annet skriver om psykisk helse. Hensikten med seminaret er å få i gang en dialog rundt medisinering av barn og unge. Vi vet at det er sprik mellom retningslinjer og praksis, og det er ulike meninger i fagfeltet om hva som er god praksis. Påmeldingsfrist: 1. juni Påmeldingsfrist: 10. februar Fredag 20. april 12 – 15 Differensialdiagnostiske utfordringer ved schizofreni hos unge med spesiell vekt på traumer og utviklingsfortyrrelser Kjersti Karlsen, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst, Oslo universitetssykehus Påmeldingsfrist: 13. april Fredag 4. mai 12 - 15 Selvopplevelse ved schizofreni: en fenomenologiskeksistensiell plattform for tidlig forståelse og terapeutisk dialog. Paul Møller, forskningssjef/psykiater, Klinikk for psykisk helse og rus,Vestre Viken HF, Påmeldingsfrist: 27. april NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 57 AKTUELLE KONFERANSER 2012 31. januar TIPS Sør-Øst Nettverkskonferanse, www.oslo-universitetssykehus.no/tips 2. og 3. februar ISPS Hamar For informasjon, kontakt Linda.Aaseth@sykehuset-innlandet.no 6. og 7. september Den 8. nasjonale TIPS konferansen, Trondheim www.oslo-universitetssykehus.no/tips 11. – 13. oktober 2012 The 8th International Conference on Early Psychosis, San Fransisco www.iepa.org/au 58 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 TIPS Sør-Øst inviterer til nettverkskonferanse tirsdag 31. januar 2012: Hvordan forstå psykose? Ulike perspektiver fra fagfeltet Sted: Oslo Kongressenter, Sal A Tidspunkt: tirsdag 31. januar kl 0915 - 1600 Målgruppe: Fagpersoner som arbeider i psykosefeltet Konferansen er gratis og vil prioritere deltakere fra nettverket i Helse Sør-Øst Se hele programmet på: www.oslo-universitetssykehus.no/tips Teaterforestilling: ”F20.0” Konferansen presenterer en spennende og høyst relevant teaterforestilling med tittelen ”F20.0”. Dette er en engasjerende og sterk forestilling om Sara, som 18 år gammel blir diagnostisert med F20.0, paranoid schizofreni. Forestillingen stiller utfordrende spørsmål om dagens diagnosepraksis i psykiatrien og fremføres av DuoLuna, med Runa Øvland som forteller/skuespiller og Ellen Eriksen som slagverkutøver. Historien er basert på Runa Øvlands egne erfaringer som pasient. Foto fra forestillingen ”F20.0” NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011 59 TIPS Sør-Øst Fridtjof Nansens vei 12, inng A 0369 Oslo ISSN: 1891-3210 60 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2011
