Inkomensverklaring
Income Statement
Studenten/Student 2014
Adres Woning / Address:
1. Bent u een Nederlandse student? / Are you a Dutch Student?
[ ] Ja
ga verder bij punt 2 / Yes, please proceed to question 2
[ ] Nee ga verder bij punt 3 / No, please proceed to question 3
2. Ontvangt u studiefinanciering? Do you receive student finance?
[ ] Ja / Yes?
Uw inkomen is bepaald. Voeg een kopie bij van DUO bewijs studiefinanciering en onderteken dit formulier
Your annual income has been determined. Enclose a copy of your DUO proof of student finance and sign this
form
[ ] Nee / No?
Gebruik het reguliere formulier Inkomensverklaring 2014 beschikbaar op www.staedion.nl
Please use the regular Income Statement 2014 at www.staedion.nl
3. Ondertekende verklaart dat zijn/haar huishoudinkomen onder of gelijk is aan € 34.678
The tenant states that his/her annual income is below € 34.678 or an equivalent sum in another currency
Voeg een kopie bij van inschrijving aan hogeschool of universiteit 2014.
Please add a copy of your registration of the college or university you are attending this year.
Ondergetekende verklaart de inkomensverklaring volledig en naar waarheid te hebben ingevuld,
I declare that the information provided is true and complete,
______________________________ (plaats/place) _______________________ (datum/date)
___________________________________
(naam huurder/name tenant)
________________________________
(handtekening huurder/signature tenant)
____________________________________________________________________________________________________
Dit gedeelte wordt ingevuld door de verhuurmakelaar van Staedion
[ ] Staedion heeft geen redenen om aan de juistheid van de bovengenoemde verklaring te twijfelen.
This part will be completed by the local housing organization
[ ] Staedion does not have any reason to doubt the correctness of above statement.
Datum/Date:____________________________
Naam/Name:____________________________ Handtekening/Signature:___________________________________