ข้อมูลจากการประชุม
Value Stream Mapping : รศ. นพ. เรื องศักดิ์ ลีธนาภรณ์
Lean Concept : Application & Simulation In Healthcare 3 – 4 ตุลาคม 2554
คณะกรรมการ LEAN โรงพยาบาลสงขลานคริ นทร์
Goal : Highest Quality, Lowest Cost, Shortest Lead Time
Just-In-Time
Jidoka
Stop and Notify of
abnormality
Continuous Flow
Takt Time
Separate
Man’s Work &
Machine’s Work
Pull Systems
Heijunka
Standardized Work
Kaizen
Stability
Goals : Safety, Quality, Time, Cost, Morale
FLOW
QUALITY
• Prevent Delays
• Value Stream
Focus
• Pull Systems
• Right care,
right Place,
right time
• Identify root
causes
• Prevent errors at
the source
• Involve
employees
• Avoid blame
Heijunka
(Level Loading)
Standardized Work
Stability
Ref: Lean Hospitals : Mark Graban
Kaizen
(CQI)
Foundation of LEAN HOUSE
Three Core Principles
1. Standardized Work
Dev. Best practice &
Methods
2. Heijunka
Reduce waste and smoothing
workflow / patient flow
throughout hospital
3. Kaizen
Continuous improvement
Foundation of LEAN HOUSE
Standardized Work + Heijunka + Kaizen
Support
Concepts
การกาจัด WASTE
RESPECTING
PEOPLE
What is Standardized Work ?
= the current one best way to safely complete an activity
with the proper outcome and the highest quality
- หนทาง /วิธกี ารทีด่ ท
ี ส
ี่ ด
ุ ทีท
่ าให ้ขัน
้ ตอนการทางานสาเร็จอย่างปลอดภัย ได ้ผลลัพธ์ท ี่
เหมาะสม และคุณภาพสูงสุด
- แสดงวิธป
ี ฏิบต
ั ท
ิ ด
ี่ ท
ี ส
ี่ ด
ุ หรือการลาดับขัน
้ การทางานทีด
่ ท
ี ส
ี่ ด
ุ ซงึ่ ชว่ ยลดความสูญเปล่า
เป็ นสว่ นสาคัญในการทาให ้เกิด CQI/ KAIZEN และได ้งานทีไ่ ม่ม ี variation
Toyota = the basis of Kaizen,
• No standard .....cannot have sustainable improvement.
• No standard method…….cannot transfer new idea to other employees.
CURRENT = merely the best method we have defined at
this time
= to be permanent or inflexible
What is Standardized Work ?
- เป็ นตัวบอกการไหลของงาน/กิจกรรม ทีเ่ กิดขึน
้ ในหน่วยงาน
้
- สามารถบอกระยะเวลาแน่นอนทีต
่ ้องการใชในแต่
ละกิจกรรมย่อย
เมือ
่ ใช ้ standard work chart
- บอกลาดับขัน
้ ของงาน ทีอ
่ ้างอิง Takt time
- ถูกเขียนโดยคนหน ้างานอย่างแท ้จริง
- เป็ นการวางแผนการทางานทีท
่ าให ้เราเป็ นอิสระจากการที่ ต ้อง
ิ ใจในเรือ
มานั่งตัดสน
่ งเล็กๆน ้อยๆ ทัง้ หลายทีม
่ จ
ี านวนเป็ นร ้อย
เรือ
่ งต่อวัน
ิ ใจในเรือ
- ทาให ้สมองว่างขึน
้ และมีพลังทีจ
่ ะใชกั้ บการตัดสน
่ งที่
สาคัญกว่า หรือไม่เคยเจอมาก่อน
What is Standardized Work ?
Toyota= a tool for maintaining productivity, quality, and
safety at high levels.
Hospital : try to standardize all of our methods..seem like
overwhelming challenge
เลือก + prioritize
งานทีท
่ ามาตรฐานแล ้วมี benefit / larger impacts ต่อ
patients, employees, physicians, hospital
ไม่ให ้เกิด Overburdening / Pressure to employees
What is Standardized Work ?
Hospital : เลือก + prioritize..great impact
-
patient safety
Hand washing and hygiene
Labeling of patient specimen
Labeling of medications
Methods for using equipment
การมีเอกสาร ไม่ได ้หมายความว่า มาตรฐานจะถูกทาตาม
1.
พบว่า การล ้างมือในรพ.บางที่ ยังทาได ้เพียงร ้อยละ 50
ในขณะทีก
่ าร สร ้าง best std. for cleaning OR สามารถลดการติด
ื้ ในรพ. ได ้ชด
ั เจน
เชอ
ั และขาดการติดตามจากหัวหน ้างาน
เมือ
่ RCA พบว่า เกิดจากไม่ทามาตรฐานให ้ชด
What is Standardized Work ?
มาตรฐานงานเป็นต ัว สะท้อนคุณภาพ ความปลอดภ ัย ไม่ใช่
ความรวดเร็ว
มาตรฐานงานทาให้คนสามารถสร้างสรรค์การแก้ปญ
ั หา
มากกว่าทีจ
่ ะทาให้คนเหล่านนกลายเป
ั้
็ นหุน
่ ยนต์ ทีท
่ าตาม
เอกสารแต่เพียงอย่างเดียว
่ ค่ทาครงเดี
มาตรฐานไม่ใชแ
ั้ ยวจบ แต่ตอ
้ งผ่าน การ CQI
ห ัวหน้างานต้องคอยตรวจสอบว่า มีการทาตามมาตรฐานงาน
มาตรฐานงานไม่ใช่ สงิ่ ทีอ
่ ยูย
่ งคงกระพ ัน
แต่ตอ
้ งมีการปร ับปรุงด้วยเมือ
่ เวลาผ่านไป
1.
Heijunka : Leveling
• การปรับเรียบงานให ้มีความสมา่ เสมอ ควบคุม cycle
time ของแต่ละงานย่อยให ้ใกล ้เคียงกัน สามารถสง่
มอบงานได ้ตามเวลาทีก
่ าหนด ทาให ้คน / เครือ
่ งจักร
ไม่ล ้า ไม่เกิดภาวะงานล ้นมือ
• กระจายงานไม่ให ้เกินความสามารถของผู ้ทางาน
่ * กระจายเวลานัดตรวจ / เจาะเลือด
เชน
Cycle Time
ิ้ สมบูรณ์
• ระยะเวลาทีใ่ ช ้ ตัง้ แต่เริม
่ กระบวนการงาน จนเสร็จสน
(รวมเวลาทัง้ ทีม
่ ค
ี ณ
ุ ค่า + ไม่มค
ี ณ
ุ ค่า)
มี 3 แบบ
ิ้ หนึง่ ๆ เชน
่
1. Individual cycle time: ระยะเวลาในการทาภารกิจ หรืองานชน
การลงบันทึกข ้อมูลในคอมฯ
2.
Total cycle time : ระยะเวลาในการทา กระบวนการ หรือกลุม
่ ภารกิจ หรือ
่ การเตรียมผู ้ป่ วยก่อนรับการตรวจ ปกด.งานหลายอย่าง
กลุม
่ ของหลายงาน เชน
ั ประวัต ิ วัดสว่ นสูง ชงั่ น้ าหนัก วัดสญ
ั ญาณชพ
ี ...งานแต่ละอย่างมี cycle
คือ ซก
time ของตนเอง ดังนัน
้ Total cycle time = ผลรวมของ cycle time ย่อย
้
ทัง้ หมดทีใ่ ชในการเตรี
ยมผู ้ป่ วยก่อนเข ้าตรวจ
ั ซอนขึ
้
่
3. Group cycle time : ระยะเวลา ในการทา กลุม
่ ภารกิจทีม
่ ค
ี วามซบ
น
้ เชน
การตามรอยดูระยะเวลาตัง้ แต่ผู ้ป่ วยเข ้ามายัง ห ้องฉุกเฉิน จนกระทั่ง ได ้รับการ
admit เข ้าตึก และ หรือ จาหน่ายกลับบ ้าน ดังนัน
้ group cycle time = ผลรวม
ของ cycle times ของกระบวนการย่อยๆ
กระบวนการ =Processes = tasks, activities, procedures
Takt Time
• เป็ นตัวบอกว่า งานทีเ่ กิดขึน
้ จะผ่านขัน
้ ตอนต่างๆเร็วแค่ไหน
้
• จะถูกใชในการสร
้างมาตรฐานความเร็วของกระบวนการแต่ละอย่าง
่ แพทย์ให ้บริการออกตรวจ วันละ 8 ชวั่ โมง = 480 นาที
• เชน
มีเวลาพักหรือทากิจกรรมอืน
่ วันละ 2 ชวั่ โมง=120 นาที
ดังนัน
้ มีเวลาเฉพาะตรวจผู ้ป่ วย = 360 นาที
ถ ้ามีผู ้ป่ วยมารับการตรวจวันละ 20 คน
ดังนัน
้ Takt time = Available daily work time = 360 = 18 นาที
Total daily volume required
20
แพทย์ จะมีเวลาตรวจผู ้ป่ วยแต่ละราย = 18 นาที
BATCH
ิ้ งานครบ
การทางานต่อเนือ
่ งเมือ
่ มีชน
ิ้ / งาน ของหมูห
• ควรมีการลดจานวนชน
่ รือชุดให ้เหลือน ้อยทีส
่ ด
ุ เท่าที่
จาเป็ น
• การลดขนาดของหมูท
่ ด
ี่ ท
ี ส
ี่ ด
ุ คือ ทาให ้ไหลลืน
่ ทีละ 1 (one piece
flow) ถ ้าไม่สามารถทาให ้ไหลทีละ 1 ได ้ ให ้ลดขนาดของหมูใ่ ห ้
น ้อยสุดเท่าทีจ
่ ะเป็ นไปได ้
• ตัวอย่าง BATCH in Healthcare
• การวิเคราะห์ในห ้อง lab เมือ
่ มีจานวน tube หลอดเลือดมากพอ
• การรอจานวนผู ้ป่ วยให ้ครบตามจานวนทีก
่ าหนดก่อน จึงจะนาสง่ เวช
ระเบียนไปห ้องตรวจ
BATCH
Not BATCH
JUST IN TIME (JIT)
• การทาให ้เกิดระบบทีส
่ ามารถให ้บริการได ้ ตรงตามเวลา ถูกจานวน
ไม่มค
ี วามผิดพลาด
• ทาให ้มีการเปลีย
่ น หรือใชผั้ งกายภาพใหม่
• ทาให ้งานสามารถไหลไปตามขัน
้ ตอนโดยแทบไม่มก
ี ารรอเกิดขึน
้
• เพิม
่ ผลงานของหน่วยงาน หรือ คน โดยการลดการขนสง่ การเคลือ
่ นย ้าย ทีส
่ ญ
ู
เปล่า
• ปรับคุณภาพของข ้อมูล บริการ การดูแลได ้ ตัง้ แต่จด
ุ เริม
่ ต ้นของปั ญหา
ั Takt time + continuous flow
• อาศย
• ปรับ cycle time ของแต่ละงานย่อยให ้สมดุล เพือ
่ ให ้งานไหลอย่างคงทีแ
่ ละ
ต่อเนือ
่ ง
ั ลักษณ์ (kanban) เพือ
• ใชส้ ญ
่ ให ้เกิดการดึงงานเข ้าสูร่ ะบบ และใช ้ แผนภาพ
ประกอบเพือ
่ ให ้เกิดความเข ้าใจอย่างง่ายในขัน
้ ตอนการทางาน
JUST IN TIME (JIT)
CELL CONCEPT
ิ กัน
• ในแต่ละกระบวนการทางานอยูช
่ ด
ลักษณะ
• มีระยะห่างระหว่างสถานีทางานน ้อยทีส
่ ด
ุ
• ผู ้ให ้บริการมีความรู ้ในงานทีท
่ า
• ลดการทางานเป็ นชุดให ้เหลือน ้อยทีส
่ ด
ุ
• กระบวนการทางานทาได ้อัตโนมัต ิ ไม่ต ้องรอการอนุมัต ิ
• มีมาตรฐานการทางาน checklist, visual management,
mistake proofing
CELL CONCEPT
ข ้อดี
• มีงานค ้างในแต่ละกระบวนการน ้อยลง
้ น
• ใชพื
้ ทีน
่ ้อยลง
• เพิม
่ ผลผลิต และคุณภาพ
ื่ สารในทีมมากขึน
• มีการสอ
้
• เห็นความผิดพลาดได ้ง่าย
Work Cell
่ งทางด่วนจ่ายค่าน้ าประปา
ชอ
การประปานครหลวง สาขาสนามบินน้ า
อาคารสานักงานการประปา
่ งทางด่วน
ชอ
JIDOKA
• สาหรับ TOYOTA คาว่า Jido หมายถึง เครือ
่ งจักรทีม
่ อ
ี ป
ุ กรณ์พเิ ศษ เพือ
่ ให ้
สามารถหยุดการทางาน เมือ
่ มีความผิดปกติเกิดขึน
้ ได ้
Jido = automation
Jidoka = automation with a human touch
การหยุดกระบวนการทางานทันทีเมือ
่
- พบปั ญหาเกีย
่ วกับ คุณภาพหรือความผิดพลาด
ั ญาณเตือนเมือ
เครือ
่ งมือหลายชนิดในทางการแพทย์ จะสง่ สญ
่ มี
ความผิดปกติเกิดขึน
้ เพือ
่ ให ้ผู ้รับผิดชอบรีบแก ้ไข
JIDOKA
• เมือ
่ มีความผิดพลาดเกิดขึน
้ ในขัน
้ ตอนการทางาน
- เครือ
่ งจักร หรือ คนทางานจะหยุดงานทันที
ั ญาณ ซงึ่ อาจจะเป็ น ป้ าย แสงไฟ หรือเสย
ี ง (หรือใช ้
- พร ้อมกับมีสญ
วิธด
ี งึ สายบังคับ Andonเพือ
่ ให ้หยุดการทางาน)
เพือ
่ ให ้ผู ้เกีย
่ วข ้อง ผู ้รับผิดชอบรีบมาแก ้ไขความผิดพลาดให ้ถูกต ้องโดย
รวดเร็วก่อนทีจ
่ ะทางานต่อไป
• งานทีผ
่ ด
ิ พลาดเล็กน ้อย ทีป
่ ล่อยให ้ผ่านไป อาจทาให ้ผลงานสุดท ้ายไม่
ิ้ เปลืองมาก
สมบูรณ์ ต ้องทิง้ หรือต ้องเริม
่ ทาใหม่ เกิดความสูญเปล่าและสน
้ ต้องได้ร ับการวิเคราะห์
ปัญหาทีเ่ กิดขึน
้ อีก
หาสาเหตุ เพือ
่ ป้องก ันไม่ให้เกิดขึน
JIDOKA
POKA YOKE
• คาว่า
Poka – Yoke
yokeru = to avoid
poka = inadvertent errors
ไม่ได้ตงใจ
ั้
ผลงเผลอ
ั้
จุดประสงค์คอ
ื
1. ป้ องกัน ไม่ให ้ความผิดพลาดเกิดขึน
้ ได ้เลย หรือเกิดขึน
้ ได ้ยาก
มากจุดประสงค์คอ
ื zero defects
2. ในกรณีทอ
ี่ าจจะมีความผิดพลาดเกิดขึน
้ มีระบบเตือนหรือต ้อง
แก ้ไขโดยรวดเร็วก่อนเกิดข ้อบกพร่อง automatically
detecting defects
POKA YOKE
• กุญแจ กับลูกกุญแจ
ั ท์มอ
• Sim โทรศพ
ื ถือ
• โปรแกรมคอมพิวเตอร์ลอ
๊ กการสงั่ ยา Fatal drug
interaction
• การสงั่ ยาซ้า การสงั่ ยาในจานวนมากเกินไป การสงั่
ยาทีผ
่ ู ้ป่ วยเคยแพ ้ ระบบจะเตือนให ้แก ้ไขหรือไม่
ยอมให ้สงั่
• Check list แบบฟอร์มต่างๆ
POKA YOKE
วิธก
ี าร เครือ
่ งมือในการลดความผิดพลาด
ป้องก ัน
เตือน
Poka Yoke :
Fool Proof, Error proof,
Mistake proof
ANDON
หยุด
JIDOKA
หาสาเหตุ /
แก้ไข
Root Cause analysis : RCA
Failure Mode Effect Analysis : FMEA
การลดความผิดพลาด
1. ทาให ้ยากต่อการทาผิดพลาด make it
harder to create error
2. ทาให ้เป็ นไปไม่ได ้เลยทีจ
่ ะเกิดความผิดพลาด
make it impossible to create error
ั เลยว่ามีความผิดพลาดเกิดขึน
3. ทาให ้เห็นชด
้
male it obvious the error has occurred =
ั
เกิด surface error ทีเ่ ห็นได ้ชด
CROSS TRAINING
Cross-training เป็ นการทาให ้หลายๆคน มาถูก train งานที่
เหมือนๆกัน และ แต่ละคนก็ถก
ู train หลายๆงาน (job) ด ้วย
่ กัน
เชน
1. ทาให ้เกิด flexibility ในการทีจ
่ ะ move คนไปยังจุดทางานทีม
่ ี
ิ ใจทีจ
คนลา พัก ป่ วย และชว่ ยให ้หัวหน ้าหน่วย สามารถตัดสน
่ ะ
จัดเวรได ้อย่างเหมาะสม
2. ชว่ ยลดความเบือ
่ หน่ายในการทางานทีซ
่ ้าซากจาเจ
3. สร ้างขวัญกาลังใจให ้เจ ้าหน ้าที่ เพราะ เมือ
่ โครงสร ้างของ
ั ซอนขึ
้
ึ ขาดการกระตุ ้น
โรงพยาบาลมีความซบ
น
้ คนจะรู ้สก
4. การมี cross training จะทาให ้สามารถทา job rotation และทา
ึ ท ้าทายด ้วย
ให ้เจ ้าหน ้าทีเ่ กิดความรู ้สก
JOB ROTATION
• Job rotation is an important concept in Lean. Simply put, it is
the act of periodically moving people around to different
tasks, accounts, or workstations. The rotation may be on a set
schedule, or on an ad hoc basis.
• Cross-training is a prerequisite for successful job rotation.
• It is done to help employees gain experience, keep people
fresh, enhance job satisfaction, prevent boredom, and share
best practices.
• It also provides increased flexibility to companies, because
people are trained in a wider range of roles. When employees
are absent, leaders have more options to shift people around
to match staffing to demand.
CROSS TRAINING
•
Cross-training is a staple of lean manufacturing.
Having workers able to do a variety of jobs increases flexibility, making it easier
for a business to respond to changing market conditions that require shifts in
production.
I don’t know whether you would consider this a good example of cross-training,
but in healthcare, there is a movement to have some nurses do more by
becoming “doctor nurses.” According to the Wall Street Journal,
More than 200 nursing schools have established or plan to launch doctorate of
nursing practice programs to equip graduates with skills the schools say are
equivalent to primary-care physicians. The two-year programs, including a
one-year residency, create a "hybrid practitioner" with more skills, knowledge and
training than a nurse practitioner with a master's degree, says Mary Mundinger,
dean of New York's Columbia University School of Nursing. She says DNPs are being
trained to have more focus than doctors on coordinating care among many
specialists and health-care settings.
CROSS TRAINING
•
Why is this being pushed? According to the article (written by Laura Landro), it is because
there aren’t enough doctors.
Dr. Mundinger, of Columbia, says the primary aim of the DNP is not to usurp the role of the
physician, but to deal with the fact that there simply won't be enough of them to
care for patients with increasingly complex care needs. As doctors face shrinking
insurance reimbursements and rising malpractice-insurance costs, more medical students are
forsaking primary care for specialty practices with higher incomes and more predictable
hours. As a result, there could be a shortfall ranging from 85,000 to 200,000 primary-care
physicians by 2020, according to various estimates.
But there are concerns: Some physician groups warn that blurring the line between doctors
and nurses will confuse patients and jeopardize care. Nurses with doctorates use DrNP after
their name, and can also use the designation Dr. as a title. Physician groups want DNPs to be
required to clearly state to patients and prospective students that they are not medical
doctors. "Nurses with an advanced degree are not the same as doctors who have been to
medical school," says Roger Moore, incoming president of the American Society of
Anesthesiologists.
Boeing 737
•END
•
Following your analysis, I
think what this sign
means is that there is no
way going down (arrow)
from this door - because
it’s on the second floor
(first row). Second row
denotes there is no way
going down for
movement impaired
people from this door.
And lastly, congregating
outside this door is not
allowed during
emergency
Read more: Lean
Manufacturing Blog,
Kaizen Articles and
Advice | Gemba Panta
Rei