Florea Alexandru-Valentin
Iotu Serban
Tanase Rares
Corlan Filip
Miron David
Clasa a X-a D
Boli ale sistemului circulator la om
BOLILE VENELOR
Cap. I – Florea Alexandru
Afectiunile venoase reprezintă o mare problemă de sănătate publică datorită incidenţei mari a
bolii. Bolile venelor afectează aproximativ 35% din populaţia adultă din SUA , cu incidenţă
mai mare la femei 25%. Afecţiunile venoase pot fi localizate la nivelul oricărui organ sau
ţesut însă cele mai frecvente manifestări sunt decelate la nivelul membrelor inferioare.
Spre deosebire de circulatia sangelui in artere, care se produce activ, ca urmare a actiunii de
pompa a inimii, intoarcerea sangelui prin sistemul venos se produce pasiv, fiind facilitata de
contractia musculaturii de la nivelul mainilor si picioarelor.
Deasemenea venele, si in special cele de la nivelul picioarelor sunt prevazute cu valvule in
interiorul lor, care sunt indispensabile unei circulatii unidirectionale antigravitationale.
Absenta sau lezarea acestora constituie un factor favorizant pentru aparitia varicelor.
In plus circulatia sangelui in vene se face la un nivel de presiune scazut, astfel incat riscul de
incetinire a fluxului la acest nivel si implicit riscul de formare de cheaguri este mai mare ca in
artere.
ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
Drenajul venos al membrelor inferioare este asigurat de 2 sisteme paralele interconectate:
a. Vene profunde (omonime arterelor) situate sub fascial
b. Vene superficialeformate din colectori venoşi situaţi în hipoderm
Bolile venelor se impart in 2 categorii mari:
 drenajul venos inadecvat (insuficienta).
 blocajul circulatiei printr-un cheag de sange (tromboza)
BOALA VENOASA CRONICA (BVC)
In boala venoasa cronica, peretii interni ai venelor membrelor inferioare sunt deteriorati, iar
valvele mici, care pompeaza sangele, sunt defecte si incompetente. Atunci cand o valva
devine incompetenta – fie de la nivelul sistemului venos superficial, fie de la nivelul celui
profund – sangele se intoarce in picior. Acest fenomen se numeste reflux.
Atunci cand valvele sunt incompetente doar in sistemul venos superficial, venele situate
profund trebuie sa transporte mai mult sange catre inima. Pentru a compensa, venele se dilata,
iar valvele nu se inchid corespunzator. Atunci cand se intampla acest lucru, precum in cazul
persoanelor cu varice, sistemul venos profund poate deveni, de asemenea, incompetent.
Atunci cand sangele nu mai este pompat corespunzator din membrul inferior, venele
periferice nu se vor goli nici macar in timpul mersului. Umplerea cu sange si presiunea din
vene nu vor scade. Aceasta afectiune este cunoscuta sub numele de boala venoasa cronica,
ce se poate complica cu edem, schimbari ale pielii si, in unele cazuri, ulcere ale piciorului.
Semnele si simptomele in boala venoasa cronica:
Semnele si simptomele din boala venoasa cronica depind de severitate si includ:
• Umflarea picioarelor
• Senzatia de “picioare grele”
• Dureri sau crampe
• Decolorari ale pielii
• Dermatita (afectarea pielii)
• Ulcerul venos al piciorului – este o rana deschisa ce incepe, de obicei, pe o suprafata
mica, insa se poate extinde foarte mult. Acestea se vindeca foarte greu (in cursul
unor luni de zile, uneori in ani). Vindecarea este un proces gradual, iar cicatricea
rezultata este de culoare roz sau rosie cu unele zone albe. Ulcerele venoase pot
recidiva chiar si dupa vindecare.
Manifestarile acute din boala venoasa cronica sunt serioase si includ tromboza venoasa
superficiala sau profunda. Aceste afectiuni apar, de obicei, spontan, fara o conditie
predispozanta, insa poate fi declansata de boala venoasa cronica.
Cauzele
Cauzele bolii venoase cronice nu sunt pe deplin cunoscute. Luand in considerare factorii de
risc, trebuie sa diferentiem venele varicoase de insuficienta venoasa cronica.
Factorii de risc pentru insuficienta venoasa cronica sunt:
• Profesii ce necesita statul in picioare sau in sezut prelungit
• Sexul (femeile fac mai des edem)
• Obezitatea
• Varsta inaintata
Factorii de risc pentru venele varicoase sunt:
• • Predispozitia genetica
• • Sexul (femeile prezinta mai frecvent aceasta afectiune)
• • Sarcina (30% din femei vor face varice la prima sarcina, iar 55% dupa a doua)
• • Varsta mai mare de 50 de ani
2
VARICELE
Varicele sau boala varicoasa - este boala cea mai frecventa a venelor si se caracterizeaza
prin dilatari segmentare pe trunchiuri venoase mai mari sau cu aspect reticulat la venele mai
mici.
Varicele sunt dilatari ale venelor superficiale. Desi de cele mai multe ori pacientii ajung la
medic din motive pur estetice, unii dintre acestia pot avea dureri, intepaturi, mancarimi,
senzatia de picioare grele, simptome resimtite mai ales seara, care de multe ori dispar sau
sunt mai putin severe dimineata. Fara tratament adecvat boala poate progreasa si pot aparea
modificari de culoare ale pielii, ulceratii, infectii, tromboze sau sangerari spontane.
Cand sunt situate superficial, aceste vene devin vizibile, dilatate si produc adesea simptome
caracteristice - oboseala, senzatia de greutate sau durere in membrul respectiv.
In cazurile severe, varicele se pot rupe sau pot da nastere la leziuni ulcerate, deschise, la
suprafata pielii. Localizarea cea mai frecventa a varicelor este la nivelul membrelor
inferioare, la gambe si coapse. Varicele pot aparea atat la femei cat si la barbati la orice
varsta.
Clasificare:
Dupa localizare: varice ale membrelor inferioare (cand spun varice medicii se refera in mod
obisnuit la dilatatiile venoase localizate la nivelul membrelor inferioare); genitale;
esofagiene.
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic varicele pot fi:
Varicele secundare survin dupa obstructii in calea intoarcerii venoase frecvent intalnite dupa
tromboflebite (sindrom posttrombotic):
 Compresiune pe trunchiuri venoase mari în principal datorită tumorilor abdominale
 Tromboze venoase profunde
 Traumatismele
Varicele primitive (varice hidrostatice), cu origine care nu poate fi precizata; aparitia lor
tradeaza o insuficienta probabil congenitala a valvelor venoase, ce nu mai opun rezistenta la
revenirea coloanei de sange. Sarcina, ortostatismul prelungit favorizeaza si agraveaza
varicele.
a.Congenitale realizează la nivelul membrului inferior 3 sindroame:
1.Klippel-Trenaunay se caracterizează prin 3 semne fundamentale
 Creşterea în lungime şi volum a membrului inferior
3
 Varice
 Nevi vasculari.
2.Parks-Weber prezintă aceleaşi caracteristici clinice ca şi precedentul sindrom descris dar
cauza este o fistulă arterio-venoasă congenitală.
3.Angioamele venoase
b) Câştigate constituie cele mai frecvente cazuri.
Cauze:
Cauzele incriminate în apariţia varicelor fiind vârsta, sexul, graviditatea, factorul rasial,
obezitatea, dieta, factorul genetic, factorul profesional cu ortostatism prelungit, factorul
hormonal în special progesteronul şi estrogenii. Factorul genetic se pare are un rol foarte
important în apariţia varicelor; incidenţa apariției varicelor în situaţia în care ambii părinţi au
variceeste de 90%.În etiologia bolii varicoase au fost incriminaţi mai mulţi factori.Defectele
care apar la nivelul peretelui venos pot fi generalizate sau localizate și constau în deficiențele
de elastină şi colagen care apar la acest nivel.
Unele dintre cauzele aparitiei varicelor le reprezinta absenta sau slabirea valvelor venoase
care previn scurgerea retrograda a sangelui in sens gravitational iar aceste anomalii pot duce
la o proasta circulatie venoasa.
In alte cazuri este vorba de slabirea peretilor venosi. Mai rar varicele sunt consecinta unor
boli ca flebita sau a unor anomalii congenitale ale venelor.
Cap. II – Miron David
Flebita
Flebita este o afectiune caracterizata prin inflamatia unei vene care poate provoca dureri si
umflaturi. Atunci cand inflamatia este cauzata de prezenta unui cheag de sange sau de trombi,
conditia poarta denumirea de tromboflebita. Trobmoflebita apare, de obicei, la nivelul
venelor picioarelor, dar poate implica si venele bratelor.
Exista doua tipuri de vene ale membrelor inferioare si ale celor superioare vene superficiale,
care sunt localizate imediat sub piele si sunt vizibile ca linii subtiri albastre si vene profunde,
care nu sunt vizibile, localizate in muschi.
Flebita superficiala afecteaza venele de la suprafata pielii. Conditia este rareori grava si poate
fi tratata cu tratament local al inflamatiei, comprese calde si administrarea de medicamente
antiinflamatorii. Uneori, flebita superficiala poate fi asociata cu tromboflebita venoasa
profunda si poate fi necesara o evaluare medicala aprofundata.
Flebita venelor profunde este mentionata ca tromboflebita venoasa profunda si afecteaza
venele situate mai adanc in picioare si brate. Cheagurile de sange (trombii) se pot rupe si pot
ajunge la plamani. Aceasta situatie este intalnita in cazul emboliei pulmonare, o afectiune
care poate pune viata unei persoane, in pericol.
Simptomele flebitei
- Flebita superficiala - aceasta debuteaza destul de lent, prin aparitia locala a unei zone rosii si
inflamate. Portiunea de piele poate fi tare si fierbinte, iar pielea din jurul venelor poate fi
pruriginoasa si umflata. Manifestarile se pot inrautati mai ales in prima parte a diminetii.
Posibil sa apara si febra. Uneori, flebita poate sa apara la locul unde a fost introdusa o linie
intravenoasa. Zona inconjuratoare poate fi inflamata si umflata. In cazul in care este prezenta
infectia, simptomele pot include roseata, febra, dureri, umflaturi sau chiar descuamarea pielii.
4
- Flebita venoasa profunda - semnele si simptomele clasice includ roseata, caldura, inflamatia
si durerile prezente in extremitatea afectata. Ocazional, este posibil ca pielea sa aiba culoarea
albastra sau rosie.
Cauze
In cazul flebitelor pot fi afectate atat venele superficiale, cat si cele profunde. Venele
profunde sunt presate de muschii din jur, care ajuta la miscarea sangelui de la picioare in
partea superioara a corpului, catre inima. Intrucat venele superficiale nu sunt inconjurate de
muschi, nu se va exercita nici o presiune asupra lor, iar sangele se va misca mai incet. Flebita
poate fi intalnita mai ales in venele varicoase.
Flebita este adesea cauzata de o accidentare la nivelul unei vene. Atunci cand se formeaza un
cheag de sange (tromb) si daca venele nu sunt presate de muschii inconjuratori, iar cheagul
nu este ajutat sa se deplaseze, acesta va ramane blocat in interiorul venei si fluxul de sange va
fi incetinit. In general, cheagurile de sange care se formeaza in venele superficiale nu se pot
deplasa si nici nu se pot rupe. Dar, cele formate in venele profunde se pot rupe si pot ajunge
la plamani, unde pot afecta respiratia.
Flebitele apar la persoanele care dezvolta cheaguri de sange in vene sau in cazul in care
venele sunt deteriorate de medicamente sau de un cateter intravenos. Flebita poate fi o
complicatie a tesutului conjunctiv, cum este situatia intalnita in cazul oricarora din
urmatoarele conditii lupus, cancer pancreatic, de san, ovarian etc.
Alte cauze
-inactivitatea sau sendetarismul
- anomalii de coagulare a sangelui
- fumatul, mai ales daca este combinat cu terapia de substitutie hormonala sau contraceptive
orale
- in timpul sarcinii, uterul marit poate comprima venele mari din pelvis si poate cresce riscul
coagularii sangelui
- anumite boli
- leziuni la nivelul bratelor sau picioarelor.
Tromboflebita la picior
Cand este necesar consultarea medicului. Este necesar sa se solicite asistenta medicala in
cazul in care apar umflaturile sau durerile la nivelul membrelor afectate. Acest lucru este
valabil mai ales in cazul in care exista si factori de risc pentru dezvoltarea tromboflebitei
venoase profunde, inclusiv repaus prelungit la pat, sedentarism sau interventii chirurgicale
recente.
Tromboflebita venoasa profunda necesita ingrijire medicala imediata, in mod special in cazul
in care bolnavul are oricare din urmatoarele semne sau simptome
5
- febra ridicata
- noduli sau umflaturi locale in zona unui brat sau picior
- durere severa si inflamatia unui membru inferior sau superior
- dureri toracice si dificultati de respiratie
Diagnostic de flebita
Pentru stabilirea diagnosticului, medicul va evalua membrul afectat. Apoi va solicita istoricul
medical al pacientului. Diagnosticul de flebita superficiala se va stabili in urma examenului
clinic si nu necesita teste suplimentare. In cazul in care exista motive de ingrijorare cu privire
la tromboza venoasa profunda, sunt necesare investigatii suplimentare.
- Testul d-dimer - presupune eliberarea unui produs chimic in vena afectata pentru că
cheagurile de sânge să se dezintegreze. Apoi se va face o analiza de sange pentru a se depista
daca sunt prezente cheaguri de sange. Din păcate, aceasta investigatie nu ii specifica
medicului locul in care ar putea fi prezent un cheag de sange.
- Ecografia - detecteaza formarea cheagurilor care pot bloca fluxul sanguin, in mod special la
nivelul venelor mari. Cu ajutorul unei sonde care va fi plimbata de medic pe piele se va
identifica si localiza zona in care cheagul de sange obstructioneaza circulatia sanguina.
- Venografia - implica injectarea unei substante de contrast direct in vena si apoi se va face
radiografia locala pentru a se evalua starea venei.
Ingrijirea la domiciliu
In cazul flebitei superficiale se pot lua urmatoarele masuri
- aplicati o compresa calda pe zona afectata
- utilizati ibuprofen pentru reducerea durerii si inflamatiei
- se vor folosi ciorapi de compresie eliberati pe baza de prescriptie medicala pentru
imbunatatirea fluxului de sange si pentru ameliorarea durerii, inflamatiei si reducerii riscului
dezvoltarii tromboflebitei profunde.
Tratament
Daca flebita superficială este insotita de o infectie a pielii, medicul poate prescrie antibiotice.
In cazul in care diagnosticul este de tromboflebita venoasa profunda, sunt necesare
anticoagulante pentru subtierea sangelui si prevenirea emboliei pulmonare. Tratamentul
initial poate debuta cu enoxaparina sau warfarina. Pentru a se determina doza de warfarina
necesara, se va face o analiza de sange care va masura functia de coagulare a sangelui.
Cap. III – Iotu Serban
Tromboflebitele
Tromboflebitele presupun coagularea intravasculară a sângelui la nivelul venelor și
inflamarea concomitentă a peretelui venos. Tromboflebitele pot fi superficiale sau profunde,
simptomatologia și riscurile fiind diferite.
Tromboflebita superficiala
Aceasta are loc cand inflamatia venei are loc imediat sub suprafata pielii. Acest tip de
tromboflebita nu va cauza, de regula, niciun fel de durere si este inofensiva. Cheagurile de
sange se vor descompune treptat, pe masura ce circula o data cu sangele.
Cauze:
Apare din cauza afectarii integritatii peretelui venos, cu fenomene de inflamatie si tromboza
locala. Tromboflebita superficiala apare adesea spontan, in asociere cu alte boli sau in urma
unor manevre medicale (interventii chirurgicale, montare de catetere venoase).
Un tromb (cheag de sange format in vene sau in artere) este cel care cauzeaza tromboflebita.
In plus, poti dezvolta cheaguri de sange daca vasele tale de sange sunt afectate sau
6
deteriorate. Traumatismele la nivelul membrelor inferioare pot cauza leziuni la nivelul unei
vene, de exemplu. Totodata, poti avea o leziune sustinuta aparuta la nivelul unui vas de sange
de pe urma perfuziilor (substantelor administrate intravenos, cu ajutorul unor ace speciale)
sau din cauza cateterelor folosite in timpul procedurilor medicale. Acest tip de leziune este o
cauza mai putin intalnita a cheagurilor de sange.
Simptome
La nivel tegumentar se poate palpa vena trombozata ca un cordon de consistenta crescuta
insotit de fenomene de inflamatie la nivelul tegumentului din jur: caldura, roseata,
sensibilitate dureroasa. Uneori tromboflebita superficiala apare la nivelul unor pachete
varicoase preexistente.
Simptomele bolii depind, in parte, de ce tip de tromboflebita ai. Poti sa te confrunti cu
urmatoarele simptome in apropierea zonei afectate, daca ai orice tip de tromboflebita:
• durere,
• zona calda la atingere,
• sensibilitate,
• umflarea zonei,
• roseata.
Tromboflebita superficiala, uneori, face ca vena afectata sa devina vizibila, sa fie umflata
(sangele se acumuleaza in ea) si rosie.
Diagnostic si Tratament
Aspectul clinic al venei superficiale implicate cu fenomenele inflamatorii locale este inalt
sugestiv pentru diagnostic.
Mobilizarea pacientului este recomandata inclusiv in faza acuta a tromboflebitei superficiale
de membre inferioare, deoarece mersul pe jos favorizeaza intoarcerea venosa si previne staza.
Purtarea de ciorapi elastici de compresie este benefica atat pentru ameliorarea simptomelor
cat si pentru prevenirea trombozei venoase profunde.
Chirurgia vasculara este recomandata in cazul de varicelor primare (hidrostatice) trombozate
cu localizare inalta, recidivante sau din motive estetice.
Tratamentul farmacologic se adreseaza combaterii fenomenelor de inflamatie si tromboza
locala, a durerii prin administrarea de: antiinflamatorii, antialgice, unguente cu heparina.
Atunci cand exista riscul ca tromboza sa se extinda spre o vena profunda sau exista factori de
risc pentru tromboza venoasa profunda se administreaza si anticoagulante, insa pe o perioada
mai scurta de timp. Uneori se recomanda interventia chirurgicala de excludere a venei
superficiale trombozate.
Substantele trofice venoase cu actiune microvasculara si la nivelul celulelor din sange
(eritrocite, trombocite) au efecte antiagregante si de reducere a edemului. Acestea sunt utile
in toate stadiile bolii varicoase in combinatie cu compresia externa prin ciorapi speciali si
chirurgia vasculara.
Tromboflebita profunda
Tromboza venoasă profundă este o condiţie ce presupune formarea de cheaguri de sânge în
venele profunde, de cele mai multe ori, la nivelul membrelor inferioare. Această afecţiune
poate conduce la declanşarea emboliei pulmonare, boală care ucide, de regulă, o treime dintre
persoanele diagnosticate cu aceasta. Printre factorii de risc ai trombozei venoase profunde se
numără şi varicele.
Cauze:
Acestea includ orice element care ar putea afecta interiorul venelor:
•
•
•
•
Complicaţii severe ale unor intervenţii chirugicale
Leziuni
Un răspuns anormal al sistemului imunitar
Greutatea corporală excesivă
7
•
Sarcina
•
Oprirea sau încetinirea circulaţiei sângelui în vene
•
Deficienţele substanţelor din sânge care au rol de fluidizare (antitrombina III, proteina
C, proteina S, plasminogen)
•
Vârsta înaintată
•
O boală malignă
•
Tratamentele cu citostatice
Tromboza venoasă profundă debutează în zonele în care fluxul de sânge este redus, mai ales
în cazul persoanelor care sunt imobilizate la pat sau în cazul celor cu insuficienţă cardiacă.
Simptomele
Simptomele nu sunt întotdeauna evidente, semnele clasice ale prezenţei cheagurilor de sânge
fiind umflarea şi sensibilitatea gambelor. Acestea sunt întâlnite la mai puţin de 30% dintre
pacienţi. Printre alte simptome ale afecţiunii se numără:
•
Zone roşiatice pe membrele inferioare
•
Umflarea piciorului sau doar a unei porţiuni a acestuia
•
Dureri
•
Diferenţe de temperatură între piciorul afectat şi cel sănătos (cel bolnav este mai cald)
•
Modificări ale culorii pielii
•
Crampe sau disconfort în zona afectată
•
Apariţia febrei după circa o săptămână de la intervenţia chirugicală
•
Dilatarea venelor cutanate situate în partea anterioară a gambei
Tromboflebita superficială este o condiţie în cadrul căreia se formează cheaguri de sânge cu
simptome similare trombozei, însă mai de o gravitate mai scăzută.
Tratament
Acesta presupune:
Repaus la pat cu membrele inferioare ridicate la 15-30 cm deasupra nivelului patului
Administrarea de anticoagulante pentru prevenirea formării unor noi cheaguri de sânge şi în
vederea reducerii posibilităţii dezvoltăti embolismului pulmonar
Administrarea medicamentelor pentru dizolvarea cheagurilor de sânge şi redeschiderea
venelor blocate de acestea
Purtarea ciorapilor de compresie pentru estomaparea intensitătii simptomelor
Tromboliza locală printr-un cateter venos (absorbţia trombilor)
Tratamentul chirurgical: trombectomia ilio-femurală, adică înlăturarea segmentului vascular
trombozat, intervenţie ce se desfăşoară sub anestezie generală.
Durata tratamentului depinde de localizarea trombozei, de eventualii factori de risc şi de
prezenţa eventualelor complicaţii.
Cap. IV – Corlan Filip
Hemoroizii
Hemoroizii sunt structuri sinusoidale din canalul anal care ajută la controlul scaunului.
Aceste structuri devin patologice sau hemoroizi când sunt umflate sau inflamate. În starea lor
fiziologică, acestea îndeplinesc un rol atenuator, fiind compuse din canale arterio-venoase și
țesut conjunctiv.
Simptomele hemoroizilor patologici depind de tipul de hemoroizi. Hemoroizii interni
prezintă de obicei sângerare rectală în timp ce hemoroizii externi pot produce puține
simptome sau, dacă sunt trombozați, durere puternică și inflamație a zonei anusului. Multe
persoane numesc în mod incorect orice simptom ce apare în zona anal-rectală drept
8
„hemoroizi” și cauzele grave ale simptomelor ar trebui excluse. Deși cauza exactă a
hemoroizilor rămâne necunoscută, există un număr de factori care sporesc presiunea
intraabdominală, în special constipația, despre care se consideră că au un rol în dezvoltarea
acestora.
Semne și simptome
Hemoroizii interni și externi se pot prezenta diferit; însă multe persoane pot avea o
combinație a acestor două tipuri de hemoroizi. Sângerarea suficient de puternică încât să
cauzeze anemia este rară și sângerările care prezintă pericol pentru viață sunt și mai rare.
Multe persoane sunt rușinate când se află în această situație și deseori solicită îngrijiri
medicale numai când afecțiunea este într-o stare avansată.
Hemoroizii interni apar de obicei cu sângerare rectală nedureroasă, cu sânge de
culoare roșu aprins, în timpul defecației sau după aceasta. De obicei sângele acoperă scaunul,
o afecțiune numită hematochezie, rămâne pe hârtia igienică sau picură în vasul de toaletă.
Scaunul are de obicei o culoare normală. Alte simptome pot include secreții mucoase, o masă
perianală dacă apare prolapsul în afara anusului, mâncărime și incontinență fecală.
Hemoroizii interni sunt dureroși doar dacă sunt trombozați sau necrozați.
Cauze
Cauza exactă a hemoroizilor simptomatici este necunoscută. Există un număr de factori
despre care se consideră că ar avea un rol: defecație neregulată (constipație sau diaree), lipsa
mișcării, factorii nutriționali (dietele cu conținut scăzut de fibre), presiunea intra-abdominală
crescută (efort prelungit, ascită, o masă intra-abdominală sau sarcina), genetica, absență
valvelor în venele hemoroidale și îmbătrânirea. Alți factori despre care se consideră că ar
spori riscul includ obezitatea, statul prelungit în poziție așezată, tusea cronică și disfuncții ale
planșeului pelvin. Există însă puține dovezi pentru aceste asocieri.
În timpul sarcinii, presiunea aplicată de făt pe abdomen și modificările hormonale produc
mărirea vaselor hemoroidale. Nașterea duce de asemenea la presiune intra-abdominală
mărită. Femeile însărcinate au nevoie rareori de tratament chirurgical, deoarece simptomele
dispar de obicei după naștere.
Diagnostic
Hemoroizii sunt diagnosticați de obicei prin consult fizic. O examinare vizuală a anusului și a
zonei înconjurătoare poate diagnostica hemoroizii externi sau prolabați. Poate fi efectuat un
consult rectal pentru a detecta tumori rectale, polipi, prostata mărită sau abcese. S-ar putea ca
acest consult să nu poată fi executat fără sedare corespunzătoare din cauza durerii, deși
majoritatea hemoroizilor interni nu sunt asociați cu durerea. Confirmarea vizuală a
hemoroizilor interni poate necesita o anoscopie, efectuată cu un dispozitiv cu tub gol cu o
lumină atașată la un capăt. Există două tipuri de hemoroizi: externi și interni. Aceștia sunt
diferențiați de poziția lor în raport cu linia pectinee. Unele persoane pot avea în același timp
ambele versiuni simptomatice. Dacă există durere, afecțiunea este cel mai probabil o fisură
anală sau un hemoroid extern și nu unul intern.
Gestionare
Tratamentul conservator:
Tratamentul conservator constă în mod normal dintr-o nutriție bogată în fibre dietetice,
consumul de lichide pe cale orală pentru a menține hidratarea, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS), băi de șezut și odihnă. S-a dovedit că creșterea consumului de fibre a
îmbunătățit rezultatele, și poate fi obținută prin modificarea dietei sau consumul de
suplimente de fibre. Lipsesc însă dovezile că ar exista beneficii în urma băilor de șezut, în
orice moment al tratamentului. Dacă se recurge la acestea, trebuie limitate la 15 minute.
9
Deși există numeroase unguente și supozitoare pentru tratamentul hemoroizilor, există puține
dovezi care să susțină utilizarea lor. Unguentele cu steroizi nu trebuie utilizate mai mult de 14
zile deoarece pot duce la subțierea pielii. Majoritatea unguentelor includ o combinație de
ingrediente active. Acestea pot include: o cremă barieră cum ar fi vaselina sau oxidul de zinc,
un unguent analgezic cum ar fi lidocaina și un vasoconstrictor cum ar fi epinefrina.
Flavonoidele au beneficii îndoielnice, și potențiale efecte secundare. Simptomele dispar de
obicei după sarcină; prin urmare tratamentul activ este amânat deseori până după naștere.
Proceduri:
Ligatura cu benzi elastice este recomandată în general ca prim tratament în cazul celor
cu o afecțiune între clasele 1-3. Este o procedură prin intermediul căreia se aplică benzi de
elastic pe un hemoroid intern, la cel puțin 1 cm deasupra liniei pectinee, pentru a întrerupe
alimentarea cu sânge. În 5–7 zile hemoroidul atrofiat va cădea. Dacă banda este aplicată prea
aproape de linia pectinee, va apărea imediat o durere intensă. Randamentul tratamentelor a
fost de circa 87% cu o rată a complicațiilor de până la 3 %.
Scleroterapia implică injectarea unui agent de sclerozare, cum ar fi fenolul, în
hemoroid. Acest lucru duce la colabarea pereților venei și hemoroizii se atrofiază. Rata de
succes la patru ani după tratament este de ~70%, fiind mai mare decât cea a ligaturii cu bandă
de cauciuc.
S-au dovedit a fi eficiente și unele metode de cauterizare în cazul hemoroizilor, însă
sunt utilizate de obicei numai când toate celelalte metode au eșuat. Această procedură poate fi
executată utilizând electrocauterizarea, radiațiile cu infraroșu,chirurgia laser sau
criochirurgia. Cauterizarea cu infraroșu poate fi o opțiune pentru afecțiunea de clasa 1 sau 2.
În cazul celor cu o afecțiune de gradul 3 sau 4, ratele de recidivă sunt mari.
Cap. V – Tanase Rares
Varicele esofagiene
Varice esofagiene sunt anormale, venele lărgite în partea inferioară a esofagului. Varicele
esofagiene apar cel mai frecvent la persoanele care suferă de boli hepatice grave.
Varicele esofagiene se formează atunci când fluxul sanguin normal către ficat este
obstrucționat de țesutul cicatricial în ficat sau de cheagul de sânge. Ca rezultat, sângele se
varsă în vasele de sânge mai mici, care nu sunt proiectate să transporte volume mari de sânge.
Vasele pot prezenta scurgeri de sânge sau ruptura, provocând sângerări care pot pune viața în
pericol.
Hipertensiunea portala apare in mai multe afectiuni, cea mai importanta dintre acestea fiind
ciroza hepatica. Daca presiunea in vena porta este mai crescuta ca cea din vena cava
inferioara pe o perioada mai lunga de timp, se dezvolta circulatie colaterala. Unul dintre
locurile in care apar cele mai periculoase colaterale este esofagul distal, determinand aparitia
in submucoasa a unor vase sinuoase, angorjate, numite varice.
Varicele esofagiene scad partial hipertensiunea portala, dar se pot rupe, aparand o hemoragie
digestiva masiva. Cauza ruperii varicelor este necunoscuta, dar sangerarea nu apare aproape
niciodata decat daca gradientul de presiune portala/sistemica este mai mare de 12mmHg.
Coagulopatiile datorate bolilor hepatice pot facilita sangerarea. Nu s-a dovedit ca pasajul unei
sonde nazogastrice la un pacient cu varice produce sangerare.
Simptomele varicelor esofagiene
Pacientii cu varice esofagiene prezinta de obicei hemoragie digestiva superioara nedureroasa,
instalata brusc, adesea masiva. Sangerarea este localizata mai frecvent in esofagul distal fata
de fundusul stomacului. Scaune negre, grunjoase sau sângeroase. Pot fi prezente semne de
soc. Sangerarea digestiva poate precipita o encefalopatie hepatica la un pacient cu functia
hepatica afectata.
10
Următoarele simptome ale bolii hepatice pot indica, de asemenea, varicele esofagiene:
• Gălbenirea pielii și a albului ochilor (icter)
• Un grup de mici vase de sânge pe piele (pânza de păianjen)
• Înroșirea pielii pe palme (eritem palmar)
• Deformarea mâinii (contracția lui Dupuytren)
• Umflarea splinei
• Creșterea fluidelor în abdomen (ascite)
• Testicule scârțâite
Cauze
Varicele esofagiene se formează de obicei atunci când fluxul sanguin către ficat este
obstrucționat, cel mai adesea de țesutul cicatrician din ficat cauzat de boala hepatică. Fluxul
de sânge începe apoi să sporească creșterea presiunii în vena portalului.
Hipertensiunea portalului forțează sângele să caute alte căi prin venele mai mici (ca cele din
partea inferioară a esofagului). Prea mult sânge în vene mici poate provoca ruperea și
sângerarea venelor.
Cauzele varicelor esofagiene includ:
• Cicatruri hepatice severe (ciroză)
• Cheagul de sânge (tromboza)
• Infecție parazitară (Schistosomioza – parazit care afectează ficatul, plămânii, intestinul și
vezica urinară)
• Sindromul Budd-Chiari (afecțiune rară care cauzează cheaguri de sânge)
Factori de risc
Factorii care cresc riscul de sângerare a varicelor esofagiene:
• Vârstă în vena mare (portal hipertensiune)
• Varicele mari
• Semnele roșii asupra varicelor (risc crescut de sângerare)
• Ciroză severă sau insuficiență hepatică
• Utilizarea continuă a alcoolului
Complicații
Cea mai serioasă complicație a varicelor esofagiene este sângerarea. Riscul de sângerare
crește considerabil după episodul inițial de sângerare. Pierderea mare de sânge poate provoca
șocul, ceea ce poate duce la moarte.
Prevenirea
11
În prezent nu există tratament pentru a preveni dezvoltarea varicelor esofagiene la persoanele
cu ciroză. Medicamentele pot avea succes în prevenirea sângerării, dar nu împiedică formarea
varicelor esofagiene.
Următoarele sfaturi vă pot ajuta să evitați complicațiile bolii hepatice sau să vă păstrați
sănătatea ficatului:
• Evitarea consumului de alcool
• Dieta sănătoasă
• Menținerea unei greutăți sănătoase
• Utilizarea cu atenție a substanțelor chimice
• Reducerea riscului de hepatită
Diagnosticul de varice esofagiene
Varicele esofagiene sunt cel mai bine diagnosticate prin endoscopie. Endoscopia poate
identifica varicele cu risc crescut de sangerare si este esentiala in excluderea altor cauze de
sangerare acuta (de exemplu ulcer peptic), chiar la pacientii cunoscuti cu varice. Aproximativ
la 1/3 dintre pacientii cunoscuti cu varice care prezinta hemoragie digestiva superioara, sursa
acesteia nu sunt varicele.
Evaluarea pentru posibile coagulopatii este importanta deoarece, in mod caracteristic,
varicele se asociaza cu afectare hepatica semnificativa. Tipul de varice
Descriere și riscuri
asociate
 Silențioase
Varice esofagiene albicioase / albăstrui cu mucoasă intactă, fără risc de
rupere și care nu necesită tratament.
 Congestionate Dilatații albastre / violacee cu mucoasă care prezintă marcaje roșii
(“cherryspots”); aspectul arată iminența hemoragiei sau resângerării și trebuie tratate
medicamentos sau endoscopic.
 Sângerânde Ruptură la nivelul varicului, care necesită tratament prin ligaturare sau
sclerozare.
 Cu sângerare oprită Varice cu cheag la locul rupturii, la ore după hemoragie, sau cu
dop alb (la zile după sângerare) care astupă defectul.
 Trombozate Varice tratate prin sclerozare, cu aspect de protruzii albicioase /
cicatrici albe.
Clasificarea se face în funcție de mărime în 4 grade. Varicele esofagiene de gradul 1 sunt
venele cu traiect strict longitudinal, de 1-3 mm. Cele de gradul 2 au dilatații tortuoase care
proemină în lumen și ocupă mai puțin de 1/3 din el. Au mărimi de 3-5 mm. Venele de gradul
3 ocupă mai mult de 1/3 din lumen și au între 6-10 mm, iar cele de gradul 4 ocupă mai mult
de 2/3 din lumen (>10 mm). Mai există o clasificare a varicelor esofagiene pe baza aspectului
mucoasei care acoperă vasele, stabilindu-se astfel și un prognostic.
Tratament
La aproximativ 80% dintre pacienti cu varice esofagiene, sangerarea se opreste spontan. Cu
toate acestea, rata mortalitatii este crescuta si depinde de severitatea afectiunii hepatice
asociate mai mult decat de hemoragia in sine. Varicele sunt diagnosticate intotdeauna in
timpul endoscopiei, iar tratamentul se face prin bandare endoscopica. In acelasi timp, trebuie
administrat ocreotid intravenos. Uneori este necesar procedeul suntului portosistemic
transjugular intrahepatic - TIPS.
12