APENDICITIS AGUDA DEFINICIÓN • Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. • Anexo al ciego primer tramo del IG Remanente caudal • X ende CID, FID • Variantes anatómicas embarazo HISTORIA Y FÍSICA • Historia y fisica • Clásicamente se presenta como dolor abdominal inicial generalizado o periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho. A medida que se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales en T8 a T10, esto conduce a un dolor vago centralizado. A medida que el apéndice se inflama más y el peritoneo parietal adyacente se irrita, el dolor se vuelve más localizado en el cuadrante inferior derecho. El dolor puede estar acompañado o no de cualquiera de los siguientes síntomas: • Anorexia • Náuseas vómitos • Fiebre (40% de pacientes) • Diarrea • Generalizar malestar general • Frecuencia urinaria o urgencia • Presentación poco común • El dolor puede haber despertado al paciente del sueño. Además, el paciente raro puede quejarse de dolor al caminar o toser. • El dolor en la extensión pasiva de la pierna derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo se conoce como signo de psoas. Esta maniobra estira el músculo psoas mayor, que puede irritarse con un apéndice retrocecal inflamado. Los pacientes a menudo flexionan la cadera para acortar el músculo psoas mayor y aliviar el dolor. EXAMEN FÍSICO • • • Los hallazgos del examen físico a menudo son sutiles, especialmente en la apendicitis temprana. • • • Signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho provocado por la palpación del cuadrante inferior izquierdo) • El curso temporal de los síntomas es variable, pero generalmente progresa desde la apendicitis temprana a las 12 a 24 horas hasta la perforación a más de 48 horas. El setenta y cinco por ciento de los pacientes se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. • El riesgo de ruptura es variable, pero es de aproximadamente el 2% a las 36 horas y aumenta aproximadamente el 5% cada 12 horas después de eso. A medida que progresa la inflamación, se desarrollan signos de inflamación peritoneal. Los signos incluyen: Protección del cuadrante inferior derecho y dolor de rebote sobre el punto de McBurney (1.5 a 2 pulgadas de la columna ilíaca superior anterior (ASIS) en línea recta desde el ASIS hasta el ombligo) Signo de Dunphy (aumento del dolor abdominal con tos) Otros signos asociados, como el signo del psoas (dolor en la rotación externa o extensión pasiva de la cadera derecha que sugiere apendicitis retrocecal) o el signo del obturador (dolor en la rotación interna de la cadera derecha que sugiere apendicitis pélvica) son raros. CUADRO CLÍNICO • 1.- El cuadro clínico clásico de apendicitis inicia con dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho (CID), después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones). Puede haber fiebre de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar y al toser. • 2.-A la exploración física se encuentran datos de irritación peritoneal (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho (CID), defensa y rigidez muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy). • 3.-De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son: a) Dolor característico ( migración de la región periumbilical al CID o localización inicial en CID b) Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de músculos abdominales) c) Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos) Síntomas y signos PATOGÉNESIS • Proceso dinámico que comprende 5 etapas durante 24-36 horas. • (1) El evento patogénico primario en la mayoría de los pacientes con AA Es obstrucción luminal. Esto puede deberse a una variedad de causas, que incluyen fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores primarios y metastásicos. • (2) Durante la segunda etapa, La estimulación de los nervios torácicos aferentes viscerales octavo-décimo causa un el dolor peri umbilical leve a moderado generalmente dura de 4 a 6 horas. • (3) A medida que aumenta la presión intraluminal, la perfusión de la pared apendicular disminuye debido a insuficiencia arterial. Esta tercera etapa da como resultado tejido isquemia y compromiso de la mucosa. • (4) En la cuarta etapa las bacterias son luego capaz de invadir la pared luminal, lo que provoca inflamación transmural. • (5) En esta etapa final, la inflamación transmural se extiende más allá del apéndice, y el peritoneo parietal y las estructuras adyacentes. En esta etapa el dolor es más severo, continuo, y a menudo asociado con anorexia, fiebre, náuseas y vómitos • IFN-γ, FNT-α , IL-1 y 6, entre otras moléculas inflamatorias • 1: Luz al ciego, se tapa x apendicolito(heces), secreción y distensión, fibras de m. liso; dolor grado 1, 2: luego se compromete drenaje linfático y venoso, potencia estiramiento de órgano, 3: estiramiento con compromiso de circulación arterial, necrosis; 4: estiramiento y muerte, se perfora regando contenido a cavidad peritoneal que normalmente es esteril; potencialmente mortal. • FALTA EL ABSCESO, EN VESICULA, PIOCOLECISTO, EN APENDICITIS HAY PURULENTA FISIOPATOLOGÍA Y BACTERIOLOGÍA • La apendicitis se produce por obstrucción luminal. • El apéndice es vulnerable a ella por su escaso diámetro luminal en relación con su longitud. La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva la presión de su porción distal, por la secreción de moco y la producción de gas por bacterias en su interior. Con la progresiva distensión del apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca isquemia mucosa. Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor del apéndice, que, en última instancia, produce perforación. La proliferación bacteriana en el apéndice se debe a estasis bacteriana distal a la obstrucción.3 Ello resulta significativo, puesto que la proliferación induce liberación de un mayor inóculo bacteriano en caso de apendicitis perforada (tabla 50-1). El tiempo transcurrido desde el inicio de la obstrucción hasta la perforación varía entre pocas horas y pocos días. La presentación tras la perforación es asimismo variable. La secuela más común es la formación de un absceso en la región periapendicular o la pelvis, aunque a veces se produce perforación libre, que deriva en peritonitis difusa • Dado que el apéndice es una evaginación del ciego, su flora es similar a la del colon. Las infecciones asociadas a apendicitis deben considerarse polimicrobianas, y su cobertura antibiótica incluye fármacos contra bacterias gramnegativas y anaerobias. Entre los aislamientos frecuentes se cuentan Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y otros.La elección y duración de la cobertura antibiótica y las controversias sobre la necesidad de cultivos se analizan más adelante en este capítulo • Las causas de la obstrucción luminal son múltiples. Las más habituales son la estasis fecal y los fecalitos, aunque también cabe mencionar otras, como hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de fruta y material vegetal, bario ingerido, y parásitos como los ascáridos. El dolor de la apendicitis tiene componentes tanto viscerales como somáticos. La distensión del apéndice es responsable del dolor abdominal difuso (visceral) inicial experimentado a menudo por el paciente afectado. Es característico que el dolor no se localice en el cuadrante inferior derecho hasta que la punta apendicular se inflama e irrita el peritoneo parietal adyacente (somático) o se produce perforación, con la consiguiente peritonitis localizada.3 • Localizar meso apendicular, y ligar arteria apendicular, llegar a base y extraer apendice REFLEJOS VISCERALES REFLEJOS VISCERALES • DESENCADENA NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. EL DOLOR SOMATICO VA POR LOS ESPLACNICOS: DESENCADENA DOS REFLEJOS: REFLEJO VISCEROSENSITIVO: HIPERSENSIBILIDAD CUTANEA EN DERMATOMAS CORRESPONDIENTES T8-10, SE PUEDE PERCIBIR EN EXAMEN FISICO, VISCEROMOTOR: CONTRACTURA MUSCULAR EN DERMATOMAS CORRESPONDIENTES INVOLUNTARIA, DEFENSA MUSCULAR VOLUNTARIA. POR ELLO EL PCTE SE INCLINA POR LA CONTRACTURA QUE OBTIENE, POR ELLO EL DOLOR ES DE ESA POSICION TRATAMIENTO MEDICO • SOLO EN CASO DE PLASTRÓN; masa inflamatoria debida a perforación apendicular, en la que pueden participar tanto asas de intestino delgado como epiplón, así como otros órganos. • PERITONITIS LOCALIZADA: bloqueo y perforación, pus retenida en formación: masa conglomerada de órganos más epiplón. • Blumberg + por componente viscero motor • GENERALIZADA: APENDICE NO PERFORADO SOLO INFLAMADO medico LUEGO qx PLASTRÓN APENDICULAR ABSCEDADO; COMPLICADO: al 8vo día FIEBRE, DOLOR, LEUCOCITOSIS • DÍA CLAVE 72h, si revierte es plastrón, si continúa dolor se puede complicar por ende peritonitis localizada luego generalizada. • SD MINIMO APENDICULAR DE IVANSEVICH: dolor subjetivo y objetivo en fosa iliaca derecha o cuadrante, quirúrgico estrictamente, mejor operar apéndice sana que peritonitis. • Cuando un apendicular muere, alguien tiene la culpa.
