Referência: ​aula medcel/aula
Sandra
EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS
- 415 milhões de pessoas tem DM no mundo e 318
milhões tem intolerância à glicose (com risco
aumentado de evoluir para DM;
- O Brasil é o 4º país no mundo com maior incidência
de DM;
- 1 em cada 12 mortes no mundo
- Gasto com DM é de 5 a 20% dos gastos com saúde
- Nas mulheres o principal fator de risco para DM2 é ter
tido DMG
- 58% dos casos de DM são em pessoas obesas
- Hiperglicemia na gestação - filhos com risco de
obesidade, síndrome metabólica e DM
- PRIORIDADE EM SAÚDE PÚBLICA
- 16,2% gas gestantes tem DMG
- 84-90% diabetes na gestação - DMG
DIABETES NA GESTAÇÃO
DM1: ​não produz insulina
DM2: ​produz insulina, mas em menor quantidade e há
uma resistência periférica à insulina, não deixando que
a glicose entre na célula, gerando a hiperglicemia.
DMG
FATORES DE RISCO
- ​DMG anterior
- Idade materna ≥ 35 anos
- Obesidade
- Sedentarismo
- Feto GIG (lembrando que macrossomia é maior que 4
kg e nem todo GIG é macrossômico)
- Antecedente familiar
- Malformação fetal
- Óbito fetal
- Polidrâmnio (diabetes como causa)
- Síndrome hipertensiva
- A história clínica tem baixa sensibilidade, ou seja,
mesmo mulheres sem nenhum fator de risco podem
desenvolver DMG.
FISIOPATOLOGIA
O PRINCIPAL CAUSADOR DE AUMENTO DA
RESISTÊNCIA
À
INSULINA
É
A
PLACENTA!!!!!!
À medida que a placenta cresce, aumenta a
produção de hormônios contra-insulínicos. Um
deles é o ​LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO​, que
diminui a atuação da insulina no receptor e
estimula a produção de mais insulina. A produção
desse hormônio cresce ao longo da gestação e
diminui próximo do termo, portanto existe a
necessidade de rastreio durante a maior parte da
gestação (menos no fim).
Por
que
aumentam
os
hormônios
contra-insulínicos na gestação?
Para aumentar o fornecimento de glicose para o
feto e não para a mãe.
Por que os bebês de mães diabéticas fazem
hipoglicemia neonatal?
Esses bebês vivem em um meio hiperglicêmico,
quando nascem, o pâncreas zerado funciona
super bem e produz muita insulina e faz a
hipoglicemia.
Por que os bebês nascem macrossômicos? ​A
insulina é um hormônio anabólico.
Por que aumenta o peptídeo C dos RNs? ​O
peptídeo C é uma molécula derivada da insulina,
por isso ele aumenta.
DIAGNÓSTICO
- ​Over diabetes​: DM2 diagnosticado na gestação
- GLICEMIA DE JEJUM ≥ 126 mg/dL ou TOTG ≥
200 após 2 h ou GLICEMIA OCASIONAL ≥ 200
mg/dL com sintomas OU HbA1C ≥ 6,5% seguimento como DM pré-gestacional
- ​TOTG 75 g (0, 1, 2 horas) é o teste PADRÃO
para diagnóstico. Pedir entre 24 e 28 semanas
(devido ao aumento do lactogênio placentário, aFETAL. ​2- Hiperinsulinemia -> macrossomia,
partir disso o diagnóstico é tardio e já pode haver eito anabólico), hipoglicemia do RN e
complicações). Fazer o teste pela manhã em jejum
de 8 h
- Valores de corte: 1,75 DP da média
DIAGNÓSTICO DE DMG - TOTG
GLICEMIA DE JEJUM ≥ 92
GLICEMIA 1 HORA ≥ 180
GLICEMIA 2 HORAS ≥ 153 a 199
UM DESSES VALORES ALTERADOS JÁ FECHA
DX
- Primeira consulta: glicemia de jejum
Objetivo: dx de DM2 e DMG
≥ 126 mg/dL - DM2
≥ 92 e ≤ 125 mg/dL - DMG
< 92 - realizar TOTG 75 g com 24 a 28 semanas
SE TIVER GRANA E ACESSO A EXAMES - ​faz o
que eu disse acima
Obs.: se a mulher chegar para fazer o pré--natal com
mais de 20-28 semanas - já faz TOTG direto
Se chegar com > 28 semanas: TOTG imediatamente
SEM GRANA/ACESSO A EXAMES/RECURSO
Glicemia de jejum em qualquer idade gestacional faz dx só com isso, segue mesmo rastreio de fosse
fazer TOTG.
RISCO FETAL E NEONATAL
O mau controle glicêmico pode ocorrer por
tratamento negligenciado ou ser precipitado por
alguma infecção.
A hiperglicemia materna, por difusão facilitada,
aumenta a glicemia fetal, o que gera aumento da Hb
glicada fetal. A hiperglicemia fetal tem três
consequências:
1 - glicosilação da Hb que leva a aumento da
afinidade desta molécula pelo O2 gerando um quadro
de hipóxia tecidual que estimula a produção de Hb,
levando a uma policitemia. A policitemia tem dois
desfechos: hiperbilirrubinemia do RN e aumento da
viscosidade sanguínea aumentando a chance da
formação de microtrombos que podem levar a
desconforto respiratório (isso ocorre porque a
insulina interfere na produção de surfactante
levando a uma deficiência de maturação
pulmonar apesar da idade gestacional avançada)
3 - Polidrâmnio - a hiperglicemia fetal faz poliúria
e glicosúria no feto aumentando o líquido
amniótico.
Os dois últimos desfechos aumentam o risco de
obesidade, síndrome metabólica, diabetes e
hipertensão.
RISCO PARA GESTANTES
Infecções; polidrâmnio, pré-eclâmpsia, TPP,
RPMO, atonia uterina (pela sobredistensão
uterina), cesárea, risco futuro de DM e
intolerância à glicose .
COMO EVITAR?
- ​Diagnóstico adequado e PRECOCE
- Início imediato da terapêutica
- Rígido controle glicêmico na gestação
- Conhecimento e diagnóstico das repercussões
fetais do DMG
- Momento da resolução da gestação e das
medidas preventivas pós-parto
DIABETES MELLITUS PRÉVIO
- GLICEMIA DE JEJUM ≥ 126 mg/dL ou TOTG ≥
200 após 2 h ou GLICEMIA OCASIONAL ≥ 200
mg/dL com sintomas OU HbA1C ≥ 6,5%
- Na gestante ​SE ATENTAR mais para as
seguintes complicações: retinopatia, nefropatia e
cardiomiopatia
- Orientações pré-concepcionais
- Controle glicêmico: HbA1c ≤ 6 % (Hb glicada
alta aumenta risco de malformações fetais)
- Assegurar contracepção e planejamento da
gestação
- Pesquisa de complicações do DM
- Reavaliação das medicações em uso
- Reforçar a importância do automonitoramento
glicêmico
- Adequação do peso
CONTROLE GLICÊMICO X REPERCUSSÕES
- ​Início da gestação - abortamento, malformações
congênitas
- Acima de 12 semanas - RCIU/macrossomia
- Para gestante: progressão de retinopatia,
nefropatia e pré-eclâmpsia
ntrole glicêmico: 30% de valores alterados
ia glicêmica > 120 mg/dL ---> INSULINA!!!!
AVALIAÇÃO DE LESÕES DE ÓRGÃO-ALVO
- Fundoscopia
- Avaliação odontológica (maior causa de
TRATAMENTO
descompensação da hiperglicemia
A melhor insulina na DMG é a NPH pelo pico do
- ECG/ECO
tempo de ação. Se fizer 3 aplicações (café,
- Avaliação da função renal: Ur, Cr, microalbuminúria
almoço e jantar), a insulina nunca cai.
e/ou proteinúria de 24h
- Exames complementares: Hb1Ac, urocultura (2/2
meses), perfil lipídico, ácido úrico, TSH/T4 livre
TIPO
INÍCIO
PICO
DURAÇÃO
O QUE FAZER???
- ​Monitorização glicêmica
- Dieta e, se necessário, insulinoterapia
- Atividade física - reduz resistência a insulina,
aumenta a expressão de GUT4, mínimo 30 min
3x/semana, ideal 150 minutos/semana, moderada,
refeição leve antes. Ex: caminhada, hidroginástica,
alongamento. Contraindicações maternas: doenças
cardíacas (com repercussão), anemia grave, HAC e
pré-eclâmpsia,
doença
pulmonar
restritiva.
Contraindicações obstétricas: TPP atual, gestação
múltipla com risco de TPP, IIC, RPMO, placenta
prévia, hemorragia de 2/3° trimestres
- Acompanhamento multidisciplinar
- Terapia nutricional: ingestão controlada de
carboidratos, avaliação antropométrica (IMC, tabela
de ganho de peso), avaliação de hábitos alimentares
(acessibilidade),
orientações
da
terapêutica
nutricional (alimentos in natura, integrais), refeições a
cada 3 horas (6 refeições 1800 a 2200 kcal/dia,
adoçante
CONSULTAS
- ​Frequentes - 7 a 14 dias
- Glicosímetro: dextros (jejum, 1 ou 2 h após café,
almoço e jantar)
- Jejum < 95
- 1 hora pós-prandial < 140
- 2 horas pós-prandial < 120
Obs: pré-prandial > 70 e pós-prandial> 100 NORMAL
O Ht tem que estar entre 30-55% - porque senão
super ou subestima os valores do dextro
Se não tiver recurso, pode fazer 4 medidas por dia, 3
x por semana
Dieta + exercícios controlam de 70-85% de controle
das DMG
CONFIRA DADOS NO GLICOSÍMETRO
Lispro-asparte
10-15 min
1-2h
4-5h
Regular
30-60 min
2-4h
6-8h
NPH
1-3H
5-7h
13-18H
Glardina-detemir
1-2h
Não
24h
Manejo de insulinoterapia
NPH em 3 doses diárias
Dose: 0,5 UI/kg/dia: ½ + ¼ + ¼
Ex: 80 kg x 0,5 = 40 UI/dia (20-10-10)
Perfil diário de 6 pontos: jejum, pós-café, antes do
almoço, após-almoço, antes do jantar, pós-jantar
Se não tiver grana: 4 pontos (jejum, pós-café,
pós- almoço, pós jantar) TODOS os dias.
Metas: as mesmas de antes e o pré=prandial <
100
Ajuste de acordo com perfil e horário inadequado
- Adicionar regular: se pré-prandial normal e
pós-prandiais elevados
- Se pré e pós-prandial alterado: alterar dose de
NPH (aumenta de 2 em 2 UI)
- Lispro se muitos quadros de hipoglicemia
O que fazer se a glicemia de jejum estiver
elevada? Adicionar aferição às 3 h da manhã
- Se hipoglicemia: diminuir dose de NPH
- Se hiperglicemia: aumentar dose de NPH
- Se euglicemia: avaliar, provável ter que
aumentar a dose.
NPH + Regular
- Aspirar regular primeiro, exceto a noite que a
NPH é as 22 h
Hipoglicemia: alterações de humor, fome, dor de
cabeça, sudorese, tontura, visão embaçada,
tremores, cansaço extremo ou palidez (conferir
dextro no horário do sintoma e ver se está
abaixo de 70)
Correção: 4 balas, ½ copo de suco de laranja, 1
colher de sopa rasa de açucar + leite
Posso utilizar hipoglicemiantes como ​metformina
na gestação?
- Sem dados a longo prazo
PÓS-PARTO
- Não deve ser primeira escolha
ANAS
TOTG
75 h (0 e 2h)
- Paciente deve consentir
cio amamentação (> 3 meses)
de DM (5% DM2; 25% intolerância à glicose
Monoterapia deve ser iniciada em pacientes sem
adesão à insulina
Associada à insulina em casos de difícil controle
glicêmico
Dose: ​ 500 a 2500 mg/dia
Junto ou logo após as refeições.
Quando? Sem acessibilidade à insulina, dificuldade
na auto administração de insulina, estresse para a
paciente (determina restrição alimentar), necessidade
de altas doses de insulina (>100 UI), ganho de peso
excessivo em uso de insulina.
SEGUIMENTO
- Hb1Ac bimensal
- URC bimensal
- USG obstétrico mensal a partir de 28 semanas
- Perfil biofísico fetal
- Retornos semanais
PARTO
- 40 semanas, se bom controle
- Macrossomia - IMEDIATO
- Difícil controle glicêmico
- Avaliar bem, se antes de 37S (devido a desconforto
respiratório)
- Via de parto: obstetrícia
INTRAPARTO
- 86% NÃO NECESSITAM DE INSULINA
- Glicemia entre 70-120
- Dextro a cada 1-2 h, se insulina; 4 horas, se
controle com dieta
- Se indução: alimentação, ⅓ da dose de NPH pela
manhã, total de regular (se usar), soro glicosado 5%.
- Se cesárea: jejum, ⅓ da NPH, suspender regular,
soro glicosado 5%
PÓS-PARTO IMEDIATO
- Suspende dieta
- Suspender insulina ou hipoglicemiante
- Suspender perfil glicêmico
Se não tiver como fazer TOTG, fazer só glicemia
de jejum:
- Se < 100 - NORMAL
- 100-125 - GLICEMIA DE JEJUM
ALTERADA
- SE ≥ 126 - DM2
Se normal após puerpério
- ANUALMENTE: TOT 75g, glicemia de
jejum, Hb1Ac
DIABETES MELLITUS PRÉVIO
Controle glicêmico: 4, 6 ou 7 x/dia. Mesmas
metas
DM2
- Dieta: reforçar orientações e importância de
perfil glicêmico simples
- Dependentes de insulina: reavaliar esquema e
perfil glicêmico simples
- Hipoglicemiantes orais: manter medicação e
perfil glicêmico simples + orientações nutricionais,
introduzir, se dose total de insulina > 100 UI
- No pós-parto, voltar aos hipoglicemiantes orais
antes da gestação
DM1
Dieta, reavaliar esquema de insulina, bomba de
insulina.
Insulinoterapia: esquema multifracionada ⅔ de
NPH + ⅓ insulina rápida ou ultrarrápida
- 1° trimestre: 0,5-0,6 UI/kg/dia
- 2° trimestre: 0,7-0,8 UI/kg/dia
- 3° trimestre: 0,9-1,0 UI/kg/dia
Avaliação fetal: USG morfologico 1/2° trimestres
USG obstétrico mensal
Eco fetal: 26-28 semanas
Vitalidade fetal: doppler com 20, 26 e 32; PBFada entre 5,7-6,5% - já é preocupante em
semanal a partir de 28 semanas
es
PARTO - não muda nada
es de risco te convencem de DMG ou DM2
Se RCIU - 37 semanas
pena avaliar possível antecipação do GTT,
Se GIG - 38 semanas (sem CI para indução) ouo repetir glicemia de jejum ou pedir uma Hb
39-40 se indução contraindicada
(em caso de dúvida da glicemia de jejum)
Se ILA reduzido: internação + PBF completo
A NPH demora 1,5 h para agir e ela não deve ser
até 39-40 semanas
aplicada de acordo com a glicemia capilar.
Se nefropatia: 37 semanas
Puerpério​: controle igual ao prévio a gestação.
Insulina aprida não tem autorização para ser
Fazer dextro antes da amamentação
utilizada na gestação.
ANOTAÇÕES AULA SANDRA
DM1 e DM2 têm maior risco de malformações
congênitas, principalmente cardiopatias e do tubo
neural
Maior risco de piorar complicações da DM como
retinopatia e nefropatia - ocorre pela instabilidade
da glicemia, devido a ação do HCG que reduz a
ação da insulina.
DMG não tem tanta influência nas malformações
porque a hiperglicemia é tardia.
Em pacientes com DM1 é mais frequente encontrar
RCIU porque há algum grau de insuficiência
placentária por lesões microvasculares.
Mulheres com DMG em gestação anterior é
interessante solicitar TTOG antes de 24 semanas
Se faz dextro com 1h após refeição quando faz uso
de insulina ultrarrápido
Com insulina regular é interessante fazer antes do
almoço e 2h dps
Diabética prévia em uso de hipoglicemiante oral já
utiliza insulina de cara
HIPOGLICEMIA < 70 ---- MATA O BEBÊ ACIMA
DE 35 SEMANAS.
Reduzir dose a partir de 36 semanas
Glargina não tem muitos estudos na gestação
Puérpera com DMG e GTT intolerante à glicose TRATAR
Contraindicações de metformina: Clearance < 30;
cirrótica; IC NYHA 3 ou 4
No pós-parto de DM1, somar todas as doses
usadas antes da gestação e reduzir 20% para
não fazer hipoglicemia.
A sinvastatina é contraindicada durante a
gestação e amamentação, então suspende e só
volta quando parar de amamentar já que é uma
droga que reduz o risco cardiovascular, então dá
pra adiar um pouquinho.
Adicione a insulina regular ou ultrarrápida quando
as glicemias pós-prandiais estão altas.
Risco de mal-formação aumenta muito com
Hb1Ac > 9%
Se insulinazada - adicionar glicemia capilar na
madrugada
O que mata o bebê é a HIPOGLICEMIA! Até 35
semanas se faz ajuste das doses de insulina,
após isso corrigir com dieta (off label)