Alterando nosso paradigma de diagnóstico: classificação de diagnóstico do sistema de movimento. 1. Introdução Os autores do presente artigo nos relatam por meio de uma revisão sistemática da literatura, as alterações propostas no paradigma da questão diagnóstica em Fisioterapia, no que tange o cuidado musculoesquelético. Assim, contemplando a priori o sistema de movimento ao invés da anatomia patológica. O objetivo dos autores é fornecer subsídios que comprovem a necessidade de uma padronização no diagnóstico baseado no sistema de movimento, porquanto o mesmo legitima a identidade da profissão. Atualmente nota-se uma discrepância entre o processo de diagnóstico e tratamento fisioterapêutico, o que corrobora com a proposta de mudança do paradigma diagnóstico, para uma abordagem de classificação diagnóstica com base no sistema de movimento, a fim de promover maximização nos cuidados e intervenções. Em paralelo, é importante entender o porquê de se classificar primeiramente os pacientes (não tratando cada um individualmente). Sendo assim, os autores inferem que a classificação dos sinais e sintomas entre os indivíduos geram benefícios, como por exemplo: direcionar as intervenções, compreender o prognóstico, comunicar-se com pacientes, equipe de saúde e terceiros, influenciar modelos de reembolso e criar novos grupos homogêneos para buscas de pesquisa e diretrizes de prática clínica. Quanto às classificações para agrupamento de pacientes, podemos categorizar por: região de sintomas (ombro, joelho), duração dos sintomas (agudo, subagudo, crônico) ou nível de irritabilidade do tecido (alto, moderado, baixo). 2. Modelos de diagnóstico Comumente, conjectura-se que a classificação diagnóstica tende a fornecer subsídios para determinar a causa, orientar o tratamento, assim como prognosticar sobre uma condição. Sendo assim destacamos dois modelos que envolvem o paradigma em questão: o Phatoanatômico (baseado na anatomia patológica) e o Cinesiopatológico (baseado no sistema de movimento). Todavia, no que tange as condições musculoesqueléticas, tal classificação tenta identificar uma patologia tecidual específica como fonte causadora da dor ou disfunção que acomete o paciente, ou seja, temos uma abordagem pelo modelo Pathoanatômico (anatomia patológica). Este apresenta alguns desafios, como por exemplo: alto custo (diagnóstico por imagem), validade limitada e confiabilidade de testes especiais, além da freqüência com que é encontrada em pacientes assintomáticos. Na prática clínica, os fisioterapeutas mesmo quando dispõem de um diagnóstico pathoanatômico, precisam examinar o paciente com relação às alterações de movimento associadas, as quais contribuem para sua condição e, por conseguinte, são indicadas para intervenção fisioterapêutica, porquanto diferentes fatores contribuintes requerem tratamentos diferentes. A abordagem pathoanatômica tradicional considera as deficiências de movimento como secundárias ao diagnóstico pathoanatômico, entretanto, os fatores de movimento são os principais condutores das decisões de tratamento (na maioria das vezes). A ausência de conhecimento sobre a estrutura de diagnóstico tende a prejudicar a comunicação entre os profissionais da saúde. Algumas classificações por serem amplamente utilizadas implicam em limitações na capacidade de direcionar o tratamento de forma eficaz, como é o caso do termo “impacto” empregado no diagnóstico de ombro. Ademais, para os médicos cirurgiões o diagnóstico de "impacto" implica causalidade anatômica, enquanto para os fisioterapeutas o mesmo diagnóstico implica causalidade do movimento. Já a respeito do modelo Cinesiopatológico, a classificação diagnóstica está diretamente associada às deficiências de movimento, as quais são a causa ou a conseqüência da dor ou disfunção do paciente. Consequentemente, esse tipo de classificação conduz ao tratamento dessas deficiências, corroborando com um modelo de sistema de movimento. Para os autores esse modelo de intervenção oferece maior integração com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), quando comparado ao modelo pathoanatômico, no que tange ao quesito função. É importante ressaltar que o modelo cinesiopatológico não prevê ou exclui qualquer patologia específica do tecido, pelo contrário, o mesmo reconhece o valor da abordagem pathoanatômica, porém a considera como transitória e não como uma classificação de interesse primário. Assim como, também não exclui componentes psicossociais de uma condição. 2.1 Proposta de classificação baseada em movimento de ombro com maior especificidade Seja qual for o modelo adotado, faz-se necessário determinar um nível de especificidade capaz de conduzir o tratamento de forma mais eficaz. Contudo, se for adotado o modelo baseado no sistema de movimento, inicialmente deve-se considerar a classificação diagnóstica inicial, ou seja, em primeiro a queixa principal do paciente (esta pode estar relacionada à estabilidade, mobilidade ou dor ao movimento); em seguida, um exame de movimento por meio de relatórios subjetivos, uma vez que, uma classificação não é determinada apenas com base na presença de uma deficiência de movimento isolada, mas, na história coletiva e exame físico (incluindo assistência, testes de alívio dos sintomas ou testes de provocação da dor). Nesse caso (ombro), são descartadas as causas não mecânicas ou não relacionadas de dor no ombro, distinguem-se os comprometimentos glenoumerais primários dos escapulatórios, considerando os subtipos de cada deficiência de movimento primário e a partir desse comprometimento, insere-se testes e medidas adicionais a fim de determinar os contribuintes do sistema de movimento primário (flexibilidade, do tecido, força muscular, coordenação) e por fim, avaliam-se os contibuintes pathoanatômicos relevantes como, por exemplo, uma ruptura ou restrição de tecido e lesão do nervo. A classificação de diagnóstico não é determinada apenas com base na presença de uma deficiência de movimento isolada, mas sim na história coletiva e quando ocorre o julgamento clínico a partir dos achados coletivos torna-se possível definir qual classificação representa melhor a disfunção do sistema de movimento do paciente. 2.2 Limitações da estrutura do sistema de movimento A estrutura do sistema de movimento também apresenta algumas limitações, as quais exigem averiguação a fim de produzir e ratificar classificações confiáveis, pertinentes a essa estrutura, assim como testes e medidas de diagnóstico clínico necessários. Tal averiguação deve impactar nos resultados tanto a curto quanto em longo prazo, custo benefício, na eficiência do processo de diagnóstico e tratamento, assim como na eficiência do processo educacional. Ademais, alguns critérios foram defendidos pela American Physical Therapy Association (APTA) ao se utilizar uma classificação de diagnóstico a partir do sistema de movimento, dentre as quais: a utilização de termos reconhecidos com relação ao movimento para descrever a condição da síndrome do sistema de movimento; inclusão do nome da patologia, doença, distúrbio, termos anatômicos ou fisiológicos e estágio de recuperação associado ao diagnóstico; precisão e objetividade a fim de melhorar a utilidade clínica; esforço para obter diagnósticos do sistema de movimento que abranjam todas as populações, condições de saúde e tempo de vida e melhorar a eficiência do processo educacional e o avanço em direção à perícia clínica. Todavia ressalta-se que alguns pacientes se adéquam melhor em um determinado sistema de classificação (biopsicossocial ou de processamento da dor na ausência de contribuintes mecânicos), assim como, há uma preocupação em considerar os fatores psicossociais e de processamento da dor ao decidir a classificação diagnóstica e a abordagem de tratamento mais assertivas. 2.3 Utilidade multidisciplinar na classificação de diagnóstico de um sistema de movimento Embora, os fisioterapeutas foquem seu exame mais na pathocinesiologia e o médico cirurgião, por exemplo, foque no pathoanatomia, ambos interessa-se por patologias de tecidos (entretanto sob pontos de vista diferentes), por melhores resultados funcionais (cada um com sua ferramenta de tratamento, exclusivas do seu escopo profissional). Sendo assim tanto o cirurgião quanto outros profissionais que atuam diretamente com os pacientes, como: fisiatras, médicos de família, enfermeiros, assistentes médicos e outros podem utilizar-se da classificação de diagnóstico do sistema de movimento a fim de promover encaminhamento adequado e intervenção preventiva, porquanto possuem interesses semelhantes. Tais premissas pressupõem a importância da padronização com relação à classificação de diagnóstico, a fim de facilitar a comunicação entre os profissionais envolvidos. 3. Conclusão Assim como os autores, acredito que há uma necessidade com relação ao desenvolvimento de uma padronização no que tange a classificação diagnóstica baseada em sistema de movimento, porquanto esse fator legitima nossa identidade e promove melhora nas condutas fisioterapêuticas de uma maneira em geral, seja nas ações de prevenção ou de tratamento. Assim como, tende a melhorar a comunicação e, por conseguinte a atenção dispensada a cada paciente atendido pelos diferentes profissionais envolvidos. Sendo assim, os pressupostos do artigo me levaram a uma reflexão sobre a importância da multidisciplinaridade, a qual permeia o campo da saúde e corrobora com ações decorrentes do nosso sistema de saúde vigente e até mesmo com a evolução da padronização necessária. Ao longo dos anos o nosso sistema de saúde passou por mudanças, tais como, de um modelo mais centrado na prática clínica (modelo biológico) para um modelo de assistência mais humanizado, a fim de contemplar as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos indivíduos, de forma integral e contínua. Nesse sentido, surgem as equipes multidisciplinares, as quais possuem habilidades diferentes e precisam unir seus saberes em prol da população, sendo norteados pelos princípios do nosso sistema único de saúde, mas na prática nem sempre esse objetivo é alcançado. Logo, independente do avanço nas classificações diagnósticas baseadas no sistema de movimento há um avanço que precisa ser contemplado a priori: a eficácia da multidisciplinaridade, porquanto os profissionais, embora direcionados teoricamente, ainda apresentem dificuldades em considerar as diferenças e conflitos para assim construir um projeto comum. Desta forma, embora reconheça a necessidade de ambas, adoto antes a necessidade de conscientização da diversidade dos saberes da possibilitando articulações mais integradas entre si e a favor do paciente. equipe,
