Sàng lọc và phân tích đặc điểm phân tử các đột
biến FLT3 xuất hiện trên bệnh nhân mắc bệnh
ung thư bạch cầu cấp dòng tủy ở Việt Nam
Đỗ Thị Thanh Trung
Trường Đại học Khoa học Tự nhiên
Luận văn ThS Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm; Mã số 60 42 01 14
Người hướng dẫn: TS. Phạm Bảo Yên
Năm bảo vệ: 2014
Abstract. Đã thiết lập được quy trình phát hiện các đột biến trên gen FLT3-ITD gây
ung thư bạch cầu cấp dòng tủy (đã được chuyển giao cho cơ sở y tế). Sàng lọc quy mô
phòng thí nghiệm cho thấy: tỷ lệ mẫu chứa đột biến gen FLT3-ITD là 15/200 mẫu,
chiếm 7,5% bệnh nhân AML. Trong mỗi mẫu chứa đột biến, có từ 1-2 đoạn lặp, mức
độ đột biến ở các mẫu là từ 25 - 70%. Đoạn lặp và đoạn gốc nằm cạnh nhau. Bước đầu
thiết lập được quy trình và thử nghiệm sàng lọc đột biến FLT3-TKD ở một số mẫu.
Keywords. Sàng lọc; Phân tử; Đột biến gen; Ung thư bạch cầu; Sinh học thực nghiệm.
Content
MỞ ĐẦU
Hiện nay, di truyền học nghiên cứu về các đặc điểm sinh học ở cấp độ phân tử (gen và
hệ gen) ngày càng được xem một tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng các
loại bệnh, trong đó có bệnh ung thư bạch cầu. Ung thư bạch cầu được chia làm 4 loại tùy theo
tính chất cấp tính hay mạn tính và phân loại tế bào dòng tủy hay dòng lympho. Và theo thống
kê trên thế giới, ung thư bạch cầu cấp dòng tủy (AML) là loại có mức độ phổ biến cao và bộc
phát nhanh nên được quan tâm nhất. Các bác sĩ thường tiến hành các xét nghiệm di truyền đối
với bệnh nhân ung thư bạch cầu cấp dòng tủy, nhằm quyết định phác đồ điều trị đặc hiệu cho
người bệnh để đạt được kết quả tốt nhất. Hầu hết bệnh nhân ung thư bạch cầu cấp dòng tủy
đạt tỉ lệ lui bệnh 100% sau một đợt điều trị tấn công, 75- 80% lui bệnh hoàn toàn trên 5 năm
và phần nhiều trong số đó có thể coi là đã được chữa khỏi.
Ung thư bạch cầu cấp dòng tủy có đặc điểm là các tế bào tăng sinh không kiểm soát,
chưa biệt hoá, gọi là tế bào non, cùng với các đặc điểm tế bào dòng tuỷ. Tỷ lệ mắc là
1/150.000 trong suốt thời kỳ niên thiếu và dậy thì. Thố ng kê cho thấ y , mỗi năm số bê ̣nh nhân
vào Viện Huyết h ọc Truyền máu trung ương đều gia tăng , và trong tổng số bệnh nhân bị ung
thư máu có tới 2/3 bê ̣nh nhân ung thư ba ̣ch cầ u cấ p dòng tủy . Hầu hết các trường hợp này đều
không có nguyên nhân rõ ràng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa tỷ
lệ mắc bệnh và các yếu tố liên quan như nhiễm phóng xạ, tiếp xúc với hóa chất, hoặc kèm
theo mắc các bệnh khác như thiếu máu Fanconi hay hội chứng Down. Ngoài ra, ung thư bạch
cầu cấp dòng tủy phát sinh do các thay đổi bất thường (đột biến) trong tế bào gốc tạo bạch cầu
gây ra trong đời sống của một cá thể, làm rối loạn quá trình sản sinh bạch cầu, tạo ra nhiều tế
bào bạch cầu bất thường, dẫn đến mất chức năng bảo vệ cơ thể. Nếu không được chẩn đoán,
điều trị kịp thời và hiệu quả, bệnh nhân AML có thể tử vong do bị nhiễm trùng, chảy máu,
thiếu máu.
Những bệnh nhân đã phát hiện ra bệnh ung thư bạch cầu cấp thường sẽ được điều trị
ngay, nhằm tiêu diệt các tế bào bạch cầu ác tính và để tuỷ xương phục hồi trở lại bình thường.
Điều trị hoá chất là phương thức điều trị chính đối với bệnh ung thư bạch cầu cấp. Thông
thường, sự kết hợp giữa các thuốc hoá chất (các thuốc steroid) được sử dụng theo một kế
hoạch điều trị (thường được gọi là một phác đồ). Điều trị hóa chất được chia làm nhiều giai
đoạn: điều trị tấn công, điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì.
Ngoài điều trị bằng hóa chất, bệnh nhân AML có thể được điều trị theo một số phương pháp
khác: ghép tuỷ xương, tia xạ khối u.
Yếu tố tiên lượng là yếu tố quan trọng nhất để xây dựng các phác đồ điều trị trên các
bệnh nhân có kết quả di truyền tế bào bình thường. Một số yếu tố tiên lượng tốt là các biến
đổi ở mức độ phân tử (gen và ADN) thường xuyên xuất hiện ở các bệnh nhân leukemia cấp
dòng tủy, như: đột biến gen NPM1 và gen CEBPA. Tuy nhiên, sự có mặt của đột biến nhân
đoạn của gen FLT3 là một yếu tố tiên lượng xấu.
Chẩn đoán chính xác đột biến gây bệnh là công đoạn mang tính chất quyết định trong
việc đưa ra tiên lượng và phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân AML, điều này
góp phần quan trọng để tăng hiệu quả chữa bệnh cũng như khả năng sống sót. Các đột biến
gen thường gặp ở bệnh nhân AML đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới, nhưng ở Việt Nam
hiện vẫn chưa có một nghiên cứu nàothống kê đầy đủ về loại đột biến cũng như tỉ lệ đột biến,
và nghiên cứu các đặc điểm phân tử của các đột biến này. Đây là một thiếu sót lớn trong việc
đưa ra phương pháp điều trị chính xác và kịp thời nhất. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài nghiên cứu tập trung vào đột biến trên gen FLT3 có tên:“Sàng lọc và phân tích đặc điểm
phân tử các đột biến FLT3 xuất hiện trên bệnh nhân mắc bệnh ung thư bạch cầu cấp
dòng tủy ở Việt Nam”với các mục tiêu:
1. Thiết lập quy trình sàng lọc các đột biến FLT3-ITD trên bệnh nhân ung thư bạch
cầu cấp dòng tủy.
2. Bước đầu ứng dụng quy trình đã xây dựng để sàng lọc các đột biến FLT3-ITD trên
bệnh nhân ung thư bạch cầu cấp dòng tủy trong quy mô phòng thí nghiệm.
3. Phân tích các đặc điểm phân tử của các đột biến FLT3-ITD tìm được.
Reference
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1.
Kiều Thị Vân Anh, Vũ Minh Phương, Nguyễn Thiên Lữ, Phạm Quang Vinh (2012),
“Bước đầu nghiên cứu gen NPM1 - muta và FLT3-ITD trên bệnh nhân Lơ xê mi cấp
dòng tủy”, Y học Việt Nam, 392, tr.64-68.
2.
Trần Thái Bình, Lâm Thị Mỹ (2005). Giá trị phương pháp hình thái học - hoá tế bào so
với phương pháp dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán phân dòng leucemi cấp ở trẻ em. Y
học TP. Hồ Chí Minh 9 (Sup.1): 59-64.
3.
Nguyễn Phương Liên, Nguyễn Tấn Bỉnh (2007),“Phân loại bệnh bạch cầu cấp bằng
dấu ấn miễn dịch tế bào”,Y học TP. Hồ Chí Minh, 11(1): 34-39
4.
Phan Nguyễn Thanh Vân (2013), Ứng dụng kỹ thuật khuếch đại gien khảo sát các tổ
hợp gien thường gặp trong bệnh lý bạch cầu cấp, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Tiếng Anh
5.
Ammatuna E., Noguera N.I., Zangrilli D., Curzi P., Panetta P., Bencivenga P.,
Amadori S., Federici G., and Lo-Coco F. (2005), “Rapid detection of nucleophosmin
(NPM1) mutations in acute myeloid leukemia by denaturing HPLC”, Clinical
chemistry, 51 (11), pp. 2165-2167.
6.
Bagrintseva K., Geisenhof S., Kern R., Eichenlaub S., Reindl C., Ellwart J.W.,
Hiddemann W., and Spiekermann K. (2005), “FLT3-ITD-TKD dual mutants
associated with AML confer resistance to FLT3 PTK inhibitors and cytotoxic agents
by overexpression of Bcl-x(L)”, Blood, 105 (9), pp. 3679-3685.
7.
Barjesteh Van Waalwijk Van Doorn-Khosrovani S., Erpelinck C., Meijer J., Van
Oosterhoud S., Van Putten W.L., Valk P.J., Berna Beverloo H., Tenen D.G.,
Lowenberg B., and Delwel R. (2003), “Biallelic mutations in the CEBPA gene and
low CEBPA expression levels as prognostic markers in intermediate-risk AML”,
Hematology Journal 4(1), pp. 31-40.
8.
Barry E.V., Clark J.J., Cools J., Roesel J., and Gilliland D.G. (2007), “Uniform
sensitivity of FLT3 activation loop mutants to the tyrosine kinase inhibitor
midostaurin”, Blood, 110 (13), pp. 4476-4479.
9.
Boonthimat C., Identification of NPM1 mutation and its prognostic impact in thai
adult acute myeloid leukemia, in Faculty of Graduate Studies. 2008, Mahidol:
Mahidol University. p. 133.
10.
Busque L. and Gilliland D.G. (1993), “Clonal evolution in acute myeloid leukemia”,
Blood, 82 (2), pp. 337-342.
11.
Cairoli R., Beghini A., Grillo G., Nadali G., Elice F., Ripamonti C.B., Colapietro P.,
Nichelatti M., Pezzetti L., Lunghi M., Cuneo A., Viola A., Ferrara F., Lazzarino M.,
Rodeghiero F., Pizzolo G., Larizza L., and Morra E. (2006), “Prognostic impact of cKIT mutations in core binding factor leukemias: an Italian retrospective study”, Blood,
107 (9), pp. 3463-3468.
12.
Clark J.J., Cools J., Curley D.P., Yu J.C., Lokker N.A., Giese N.A., and Gilliland D.G.
(2004), “Variable sensitivity of FLT3 activation loop mutations to the small molecule
tyrosine kinase inhibitor MLN518”, Blood, 104 (9), pp. 2867-2872.
13.
Cools J., Mentens N., Furet P., Fabbro D., Clark J.J., Griffin J.D., Marynen P., and
Gilliland D.G. (2004), “Prediction of resistance to small molecule FLT3 inhibitors:
implications for molecularly targeted therapy of acute leukemia”, Cancer research, 64
(18), pp. 6385-6389.
14.
Dohner K., Schlenk R.F., Habdank M., Scholl C., Rucker F.G., Corbacioglu A.,
Bullinger L., Frohling S., and Dohner H. (2005), “Mutant nucleophosmin (NPM1)
predicts favorable prognosis in younger adults with acute myeloid leukemia and
normal cytogenetics: interaction with other gene mutations”, Blood, 106 (12), pp.
3740-3746.
15.
Falini B., Mecucci C., Tiacci E., Alcalay M., Rosati R., Pasqualucci L., La Starza R.,
Diverio D., Colombo E., Santucci A., et al. (2005), “Cytoplasmic nucleophosmin in
acute myelogenous leukemia with a normal karyotype”, New England Journal of
Medicine, 352 (3), pp. 254-266.
16.
Fröhling S., Scholl C., Levine R.L., Loriaux M., Boggon T.J., Bernard O.A., Berger
R., Döhner H., Döhner K., Ebert B.L., et al. (2007), “Identification of driver and
passenger mutations of FLT3 by high-throughput DNA sequence analysis and
functional assessment of candidate alleles”, Cancer cell, 12 (6), pp. 501-513.
17.
Gilliland D.G. (2003), “FLT3-activating mutations in acute promyelocytic leukaemia:
a rationale for risk-adapted therapy with FLT3 inhibitors”, Best Practice & Research
Clinical Haematology, 16 (3), pp. 409-417.
18.
Gilliland D.G. and Griffin J.D. (2002), “Role of FLT3 in leukemia”, Current opinion
in hematology, 9 (4), pp. 274-281.
19.
Gilliland D.G. and Griffin J.D. (2002), “The roles of FLT3 in hematopoiesis and
leukemia”, Blood, 100 (5), pp. 1532-1542.
20.
Ho P.A., Alonzo T.A., Gerbing R.B., Pollard J., Stirewalt D.L., Hurwitz C., Heerema
N.A., Hirsch B., Raimondi S.C., Lange B., Franklin J.L., Radich J.P., and Meshinchi
S. (2009), “Prevalence and prognostic implications of CEBPA mutations in pediatric
acute myeloid leukemia (AML): a report from the Children's Oncology Group”,
Blood, 113 (26), pp. 6558-6566.
21.
Jiang J., Paez J.G., Lee J.C., Bo R., Stone R.M., Deangelo D.J., Galinsky I., Wolpin
B.M., Jonasova A., Herman P., Fox E.A., Boggon T.J., Eck M.J., Weisberg E., Griffin
J.D., Gilliland D.G., Meyerson M., and Sellers W.R. (2004), “Identifying and
characterizing a novel activating mutation of the FLT3 tyrosine kinase in AML”,
Blood, 104 (6), pp. 1855-1858.
22.
Kelly L.M., Yu J.-C., Boulton C.L., Apatira M., Li J., Sullivan C.M., Williams I.,
Amaral S.M., Curley D.P., Duclos N., Neuberg D., Scarborough R.M., Pandey A.,
Hollenbach S., Abe K., Lokker N.A., Gilliland D.G., and Giese N.A. (2002),
“CT53518, a novel selective FLT3 antagonist for the treatment of acute myelogenous
leukemia (AML)”, Cancer cell, 1 (5), pp. 421-432.
23.
Kesarwani M., Huber E., and Azam M. (2013), “Overcoming AC220 resistance of
FLT3-ITD by SAR302503”, Blood Cancer Journal, 3, pp. e138.
24.
Kim H.-J., Ahn H., Jung C., Moon J., Park C.-H., Lee K.-O., Kim S.-H., Kim Y.-K.,
Kim H.-J., Sohn S., Kim S., Lee W., Kim K., Mun Y.-C., Kim H., Park J., Min W.-S.,
Kim H.-J., and Kim D. (2013), “KIT D816 mutation associates with adverse outcomes
in core binding factor acute myeloid leukemia, especially in the subgroup with
RUNX1/RUNX1T1 rearrangement”, Ann Hematol, 92 (2), pp. 163-171.
25.
Kim Y.K., Kim H.N., Lee S.R., Ahn J.S., Yang D.H., Lee J.J., Lee I.K., Shin M.G.,
and Kim H.J. (2010), “Prognostic significance of nucleophosmin mutations and FLT3
internal tandem duplication in adult patients with cytogenetically normal acute
myeloid leukemia”, Korean Journal of Hematology, 45 (1), pp. 36-45.
26.
Kiyoi H., Naoe T., Nakano Y., Yokota S., Minami S., Miyawaki S., Asou N.,
Kuriyama K., Jinnai I., Shimazaki C., Akiyama H., Saito K., Oh H., Motoji T., Omoto
E., Saito H., Ohno R., and Ueda R. (1999), “Prognostic implication of FLT3 and NRAS gene mutations in acute myeloid leukemia”, Blood, 93 (9), pp. 3074-3080.
27.
Kiyoi H., Towatari M., Yokota S., Hamaguchi M., Ohno R., Saito H., and Naoe T.
(1998), “Internal tandem duplication of the FLT3 gene is a novel modality of
elongation mutation which causes constitutive activation of the product”, Leukemia,
12 (9), pp. 1333-1337.
28.
Kohler G. and Milstein C. (1975), “Continuous cultures of fused cells secreting
antibody of predefined specificity”, Nature, 256 (5517), pp. 495-497.
29.
Kronke J., Bullinger L., Teleanu V., Tschurtz F., Gaidzik V.I., Kuhn M.W., Rucker
F.G., Holzmann K., Paschka P., Kapp-Schworer S., et al. (2013), “Clonal evolution in
relapsed NPM1-mutated acute myeloid leukemia”, Blood, 122 (1), pp. 100-108.
30.
Lee B.H., Tothova Z., Levine R.L., Anderson K., Buza-Vidas N., Cullen D.E.,
Mcdowell E.P., Adelsperger J., Frohling S., Huntly B.J., Beran M., Jacobsen S.E., and
Gilliland D.G. (2007), “FLT3 mutations confer enhanced proliferation and survival
properties to multipotent progenitors in a murine model of chronic myelomonocytic
leukemia”, Cancer cell, 12 (4), pp. 367-380.
31.
Lin L.I., Chen C.Y., Lin D.T., Tsay W., Tang J.L., Yeh Y.C., Shen H.L., Su F.H., Yao
M., Huang S.Y., and Tien H.F. (2005), “Characterization of CEBPA mutations in
acute myeloid leukemia: most patients with CEBPA mutations have biallelic
mutations and show a distinct immunophenotype of the leukemic cells”, Clinical
Cancer Research, 11 (4), pp. 1372-1379.
32.
Lu C., Ward P.S., Kapoor G.S., Rohle D., Turcan S., Abdel-Wahab O., Edwards C.R.,
Khanin R., Figueroa M.E., Melnick A., Wellen K.E., O'rourke D.M., Berger S.L.,
Chan T.A., Levine R.L., Mellinghoff I.K., and Thompson C.B. (2012), “IDH mutation
impairs histone demethylation and results in a block to cell differentiation”, Nature,
483 (7390), pp. 474-478.
33.
Ly B.T.K., Chi H.T., Yamagishi M., Kano Y., Hara Y., Nakano K., Sato Y., and
Watanabe T. (2013), “Inhibition of FLT3 expression by green tea catechins in FLT3
mutated-AML cells”, PLoS ONE, 8 (6), pp. 1-9.
34.
Malek S.N., Update on the molecular biology of myelogenous leukemia: clinical
implications 2011: American Society of Clinical Oncology p. 231-236.
35.
Marcucci G., Maharry K., Wu Y.Z., Radmacher M.D., Mrozek K., Margeson D.,
Holland K.B., Whitman S.P., Becker H., Schwind S., et al. (2010), “IDH1 and IDH2
gene mutations identify novel molecular subsets within de novo cytogenetically
normal acute myeloid leukemia: a Cancer and Leukemia Group B study”, Journal of
Clinical Oncology, 28 (14), pp. 2348-2355.
36.
Meshinchi S. and Appelbaum F.R. (2009), “Structural and functional alterations of
FLT3 in acute myeloid leukemia”, Clinical Cancer Research, 15 (13), pp. 4263-4269.
37.
Meshinchi S., Stirewalt D.L., Alonzo T.A., Boggon T.J., Gerbing R.B., Rocnik J.L.,
Lange B.J., Gilliland D.G., and Radich J.P. (2008), “Structural and numerical
variation of FLT3/ITD in pediatric AML”, Blood, 111 (10), pp. 4930-4933.
38.
Murphy K.M., Levis M., Hafez M.J., Geiger T., Cooper L.C., Smith B.D., Small D.,
and Berg K.D. (2003), “Detection of FLT3 internal tandem duplication and D835
mutations by a multiplex polymerase chain reaction and capillary electrophoresis
assay”, Journal of Molecular Diagnostic, 5 (2), pp. 96-102.
39.
Nadler L.M., Stashenko P., Hardy R., Kaplan W.D., Button L.N., Kufe D.W., Antman
K.H., and Schlossman S.F. (1980), “Serotherapy of a patient with a monoclonal
antibody directed against a human lymphoma-associated antigen”, Cancer research,
40 (9), pp. 3147-3154.
40.
Nakao M., Janssen J.W., Erz D., Seriu T., and Bartram C.R. (2000), “Tandem
duplication of the FLT3 gene in acute lymphoblastic leukemia: a marker for the
monitoring of minimal residual disease”, Leukemia, 14 (3), pp. 522-524.
41.
Noguera N.I., Ammatuna E., Zangrilli D., Lavorgna S., Divona M., Buccisano F.,
Amadori S., Mecucci C., Falini B., and Lo-Coco F. (2005), “Simultaneous detection
of NPM1 and FLT3-ITD mutations by capillary electrophoresis in acute myeloid
leukemia”, Leukemia, 19 (8), pp. 1479-1482.
42.
Pressman D. and Korngold L. (1953), “The in vivo localization of anti-Wagnerosteogenic-sarcoma antibodies”, Cancer, 6 (3), pp. 619-623.
43.
Ravandi F., Alattar M.L., Grunwald M.R., Rudek M.A., Rajkhowa T., Richie M.A.,
Pierce S., Daver N., Garcia-Manero G., Faderl S., et al. (2013), “Phase 2 study of
azacytidine plus sorafenib in patients with acute myeloid leukemia and FLT-3 internal
tandem duplication mutation”, Blood, 121 (23), pp. 4655-4662.
44.
Renneville A., Roumier C., Biggio V., Nibourel O., Boissel N., Fenaux P., and
Preudhomme C. (2008), “Cooperating gene mutations in acute myeloid leukemia: a
review of the literature”, Leukemia, 22 (5), pp. 915-931.
45.
Schnittger S., Schoch C., Dugas M., Kern W., Staib P., Wuchter C., Loffler H.,
Sauerland C.M., Serve H., Buchner T., Haferlach T., and Hiddemann W. (2002),
“Analysis of FLT3 length mutations in 1003 patients with acute myeloid leukemia:
correlation to cytogenetics, FAB subtype, and prognosis in the AMLCG study and
usefulness as a marker for the detection of minimal residual disease”, Blood, 100 (1),
pp. 59-66.
46.
Small D. (2006), “FLT3 mutations: biology and treatment”, American Society of
Hematology, pp. 178-184.
47.
Steudel C., Wermke M., Schaich M., Schäkel U., Illmer T., Ehninger G., and Thiede
C. (2003), “Comparative analysis of MLL partial tandem duplication and FLT3
internal tandem duplication mutations in 956 adult patients with acute myeloid
leukemia”, Genes, Chromosomes and Cancer, 37 (3), pp. 237-251.
48.
Stirewalt D.L., Kopecky K.J., Meshinchi S., Appelbaum F.R., Slovak M.L., Willman
C.L., and Radich J.P. (2001), “FLT3, RAS, and TP53 mutations in elderly patients
with acute myeloid leukemia”, Blood, 97 (11), pp. 3589-3595.
49.
Stirewalt D.L. and Radich J.P. (2003), “The role of FLT3 in haematopoietic
malignancies”, Nature Reviews Cancer, 3 (9), pp. 650-665.
50.
Tallman M.S. (2005), “New strategies for the treatment of acute myeloid leukemia
including antibodies and other novel agents”, Hematology / the Education Program of
the American Society of Hematology. American Society of Hematology. Education
Program, pp. 143-150.
51.
Thiede C., Steudel C., Mohr B., Schaich M., Schakel U., Platzbecker U., Wermke M.,
Bornhauser M., Ritter M., Neubauer A., Ehninger G., and Illmer T. (2002), “Analysis
of FLT3-activating mutations in 979 patients with acute myelogenous leukemia:
association with FAB subtypes and identification of subgroups with poor prognosis”,
Blood, 99 (12), pp. 4326-4335.
52.
Vardiman J.W., Harris N.L., and Brunning R.D. (2002), “The World Health
Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms”, Blood, 100 (7), pp.
2292-2302.
53.
Vardiman J.W., Thiele J., Arber D.A., Brunning R.D., Borowitz M.J., Porwit A.,
Harris N.L., Le Beau M.M., Hellstrom-Lindberg E., Tefferi A., and Bloomfield C.D.
(2009), “The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of
myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes”, Blood, 114
(5), pp. 937-951.
54.
Yamamoto Y., Kiyoi H., Nakano Y., Suzuki R., Kodera Y., Miyawaki S., Asou N.,
Kuriyama K., Yagasaki F., Shimazaki C., et al. (2001), “Activating mutation of D835
within the activation loop of FLT3 in human hematologic malignancies”, Blood, 97
(8), pp. 2434-2439.
Website:
55.
https://www.healthbase.com/hb/cm/leukemia-leukaemia-types-acute-chronicsymptoms-treatment-chemotherapy-radiotherapy-immunotherapy-stem-cell-transplanttargeted-therapy-cost-abroad-medical-tourism.html
56.
http://www.webmd.com/cancer/tc/leukemia-topic-overview