ANR
ANR(8)(2005/11)
REPUBLIC OF SOUTH AFRICA
REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA
APPLICATION AND NOTICE
IN RESPECT OF
TRAFFIC REGISTER NUMBER
AANSOEK EN KENNISGEWING
TEN OPSIGTE VAN
VERKEERSREGISTERNOMMER
Brown/
Bruin
(National Road Traffic Act, 1996)
(Nasionale Padverkeerswet, 1996)
NOTE: Identification of the applicant is essential (including acceptable
identification of the proxy and/or representative in the case of an
organisation).
LIST OF POSSIBLE
TRANSACTIONS
LET WEL: Identifikasie van die aansoeker is noodsaaklik (insluitend
aanvaarbare identifikasie van die gevolmagtigde en/of verteenwoordiger in
die geval van ‘n instelling).
Parts of the form
to be completed
Dele van die vorm
om in te vul
Mark with X
Merk met X
LYS VAN MOONTLIKE
TRANSAKSIES
APPLICATION FOR:
AANSOEK OM:
Traffic register number
A
C
Verkeersregisternommer
Duplicate of Traffic register number certificate
A
C
Duplikaat van Verkeersregisternommersertifikaat
NOTICE OF CHANGE:
KENNISGEWING VAN VERANDERING:
Particulars of person (e.g. name, address)
A
New acceptable identification
A
PARTICULARS OF APPLICANT
(person or organisation)
B
or
of
C
Nuwe aanvaarbare identifikasie
BESONDERHEDE VAN AANSOEKER
(persoon of instelling)
or
of
none
geen
Besonderhede van persoon (bv. naam, adres)
A
Traffic register number
Type of identification
(mark with X)
C
passport
paspoort
first registration
eerste registrasie
Verkeersregisternommer
ID-document other (specify):
ID-dokument ander (spesifiseer):
Document number and
date of issue
and
en
Soort identifikasie
(merk met X)
:
:
Y/J
:
:
M
D
Dokumentnommer en
datum van uitreiking
Country of issue
Land van uitreiking
Nationality/Association
Nasionaliteit/Assosiasie
Nature of person/
organisation
(mark with X)
male
female
manlik
vroulik
other (specify):
ander (spesifiseer):
one-man business
eenmansaak
partnership
vennootskap
government dept.
staatsdept.
Aard van persoon/
instelling
(merk met X)
Surname/Name
of organisation
Van/Naam van
instelling
Initials and
first names
(not more than 3)
(initials/voorletters)
(first names/voorname)
Trade name
(if any)
Date and country
born/established
:
:
Y/J
:
:
M
D
and
en
Handelsnaam
(indien enige)
Dorp gebore/
gestig
E-mail address
E-pos adres
Telephone number at home
(code/kode)
TURN OVER
Voorletters en
voorname
(hoogstens 3)
Datum en land
gebore/gestig
Town born/
established
Contact telephone number
during day
Photograph
(laminate)
Foto
(lamineer)
Telefoonnommer by woning
(number/nommer)
(code/kode)
(number/nommer)
Kontaktelefoonnommer
bedags
BLAAI OM
Facsimile number
-
Faksimileenommer
(code/kode)
(number/nommer)
Cellphone number
Selfoonnommer
Postal address
Posadres
Suburb
Voorstad
City/Town
Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Street address
Straatadres
Suburb
Voorstad
Stad/Dorp
City/Town
(postal code/poskode)
Address where notices
must be served
(mark with X)
postal address
posadres
street address
straatadres
ORGANISATION'S PROXY
Type of identification
(mark with X)
Adres waar kennisgewings
beteken moet word
(merk met X)
INSTELLING SE GEVOLMAGTIGDE
traffic register no.
verkeersregisternr.
RSA ID
RSA ID
foreign ID
buitelandse ID
Soort identifikasie
(merk met X)
Identification number
Identifikasienommer
Country of issue
if foreign ID
Land van uitreiking
indien buitelandse ID
Surname and
initials
and
en
ORGANISATION'S REPRESENTATIVE
(if different from proxy)
Type of identification
(mark with X)
INSTELLING SE VERTEENWOORDIGER
(indien verskil van gevolmagtigde)
traffic register no.
verkeersregisternr.
RSA ID
RSA ID
foreign ID
buitelandse ID
Soort identifikasie
(merk met X)
Identification number
Identifikasienommer
Country of issue
if foreign ID
Land van uitreiking
indien buitelandse ID
Surname and
initials
and
en
PARTICULARS OF NEW
ACCEPTABLE IDENTIFICATION
Type of identification
(mark with X)
traffic register no.
verkeersregisternr.
RSA ID
RSA ID
Van en
voorletters
BESONDERHEDE VAN NUWE
AANVAARBARE IDENTIFIKASIE
B
foreign ID
buitelandse ID
Soort identifikasie
(merk met X)
Identification number
Identifikasienommer
Country of issue
if foreign ID
Surname and initials/
Name of organisation
Van en
voorletters
Land van uitreiking
indien buitelandse ID
and
en
Van en voorletters/
Naam van instelling
DECLARATION
VERKLARING
C
I, the
Ek, die
applicant
aansoeker
organisation's proxy
instelling se gevolmagtigde
organisation's representative
instelling se verteenwoordiger
(a)
declare that acceptable identification as prescribed by the National
Road Traffic Act, 1996, was not issued to the applicant before;
(a)
verklaar dat aanvaarbare identifikasie soos deur die Nasionale
Padverkeerswet, 1996 voorgeskryf, nie voorheen aan die aansoeker
uitgereik is nie;
(b)
declare that the applicant is not entitled or required to be in
possession of:
(b)
verklaar dat die aansoeker nie daartoe geregtig of verplig is om:
S
a temporary RSA identity certificate or RSA identity document
in terms of identification legislation,
S
in terme van identifikasiewetgewing oor ‘n tydelike RSA
identiteitsertifikaat of RSA identiteitsdokument,
S
a foreign identity document,
S
oor ‘n buitelandse identiteitsdokument,
S
a certificate issued in terms of companies legislation in terms
of that legislation, or
S
in terme van maatskappywetgewing oor ‘n sertifikaat soos in
daardie wetgewing uitgereik, of
S
a founding statement in terms of close corporation legislation;
S
in terme van beslote korporasiewetgewing oor ‘n stigtingsverklaring,
te beskik nie;
Left/Right thumb print of applicant/
organisation’s proxy/organisation’s representative
Linker/Regter duimafdruk van aansoeker/
instelling se gevolmagtigde/instelling se verteenwoordiger
Left
Name and signature of
authorising official
(c)
(d)
Name/Naam
declare that all the particulars
furnished by me in this form are true
and correct; and
realise that a false declaration is
punishable with a fine or one year
imprisonment or both.
Right
Signature/Handtekening
Date/Datum
(c)
verklaar dat alle besonderhede
wat deur my op hierdie vorm
verstrek is, waar en korrek is; en
(d)
besef dat 'n vals verklaring
strafbaar is met 'n boete of een
jaar gevangenisstraf of beide.
Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening
Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek
Date
2:0
:
Y/J
:
:
M
D
Naam en handtekening
van magtigingsbeampte
Datum
FOR OFFICE USE ONLY
NET VIR KANTOORGEBRUIK
Date of application
(effective date)
2:0
:
Y/J
:
:
M
D
Datum van aansoek
(effektiewe datum)
Name and signature
of counter official
Name/Naam
Signature/Handtekening
Date/Datum
Naam en handtekening
van toonbankbeampte
Name and signature
of authorising official
Name/Naam
Signature/Handtekening
Date/Datum
Naam en handtekening
van magtigingsbeampte
Name and signature
of data capturing official
Name/Naam
Signature/Handtekening
Date/Datum
Naam en handtekening
van datavasleggingsbeampte
Traffic register number
Serial number (bottom right-hand corner)
of traffic register number certificate issued
Verkeersregisternommer
Reeksnommer (onder regterkantste hoek)
van verkeersregisternommersertifikaat uitgereik